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Retour d'expérience, témoignage ♦ Apport en connaissance

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L’utilisation du SIH est en train de se généraliser au sein de l’hôpital

Tous les établissements rencontrés achèvent la primo-informatisation de leur production de soins

L’ensemble des établissements rencontrés sont actuellement en train de finaliser leur primoinformatisation sur le périmètre de la production de soins. Cette première étape a été l’occasion pour les établissements de monter en compétence sur les problématiques techniques, fonctionnelles et de gestion de projet. Cette primo-informatisation a souvent été portée par des professionnels fortement investis, qui n’étaient pas toujours représentatifs de l’ensemble des professionnels de l’établissement.

Lors de cette étape, les établissements se sont globalement attachés à introduire l’outil informatique dans les organisations en place. La primo-informatisation de la production de soins a révélé les lacunes, manquements et défauts des organisations existantes sans pour autant les faire systématiquement évoluer du fait principalement de résistances au changement. Jusque-là, l’option retenue est « c’est à l’outil de s’adapter », les organisations et processus métiers n’évoluant qu’à la marge.

Cette primo informatisation a été longue et parfois laborieuse (il faut compter en moyenne 5 ans pour déployer un Dossier Patient Informatisé dans un établissement de 400 lits). Elle s’est également heurtée à des offres logicielles non matures (l’offre s’étant construite avec les projets) ce qui explique que cette première informatisation s’est fréquemment construite via l’empilement d’applications et de spécificités fonctionnelles répondant aux besoins métiers sans tenir compte d’une cohérence globale, notamment en matière d’échanges intra-applications. Dans cette logique, les paramétrages des applications ont rarement été mutualisés au sein de l’établissement. Cela a ainsi pu conduire à un nombre de protocoles élevés. À titre d’exemple, nous avons constaté dans un établissement la présence de 150 protocoles pour la seule utilisation de l’héparine (chaque utilisateur souhaitant disposer de son propre protocole).

Cette démarche « individualiste » est considérée par beaucoup d’établissements comme un passage obligé pour amorcer l’informatisation de la production de soins et obtenir un premier niveau d’usage.

Au final, l’ensemble des métiers des établissements rencontrés sont aujourd’hui utilisateurs du SIH :

  • Les fonctions supports et médico-techniques sont informatisées et utilisées quotidiennement dans les établissements rencontrés depuis maintenant plusieurs années,
  • Les fonctions de production de soins cliniques sont en cours de déploiement dans les établissements et utilisées, notamment sous la pression des politiques publiques,
  • Les professionnels de santé commencent à devenir des utilisateurs quotidiens bien qu’ils estiment mineure la valeur ajoutée apportée par le SIH,
  • Les fonctions de pilotage médico-économique sont peu développées et utilisées dans les établissements rencontrées
  • Les SI territoriaux sont globalement peu développés au sein des établissements rencontrés.

FIGURE 8 : CARTOGRAPHIE D’UTILISATION DES BRIQUES FONCTIONNELLES DU SIH DES ETABLISSEMENTS AUDITES

Un développement des SIH similaire entre les établissements, y compris dans la diversité observée des architectures applicatives

Le parc applicatif des établissements audités varie entre 40 et plus de 350 applications. Ce nombre est principalement dépendant des types d’activités autour de la production de soins portées par les établissements. Si le nombre d’applications sur les activités administratives, techniques et logistiques est quasi constant quel que soit l’établissement (à l’exception près des choix structurants 26 fait en matière d’externalisation), il n’en va pas de même pour le nombre d’applicatifs médicotechniques et médicaux installés.

Sur les fonctions supports, les établissements s’appuient sur des progiciels d’origine et de génération diverses. Certaines informatisations ayant été conduites il y a plus de 10 ans. Ainsi quelques progiciels sont vieillissants voire obsolètes, d’où d’importants projets en cours ou à lancer de migration et renouvellement applicatifs. A titre d’exemple, dans certains cas, la non actualisation de progiciels de gestion pharmaceutique conduit les établissements à pallier l’absence de fonctionnalités dédiées par des organisations « tout papier » (gestion des stupéfiants, gestion des médicaments périmés…).

Par ailleurs, les fonctions de programmation des ressources et d’agenda du patient sont gérées par diverses applications (progiciels médicotechniques, DPI, solutions spécifiques) ne communiquant pas entre elles (fonctionnement en silo), ne donnant ainsi qu’une représentation partielle de la réalité.

Sur les fonctions médico-techniques, les établissements ont choisi des solutions dédiées (biologie médicale, imagerie, anatomie et cytologie pathologique, etc.) supportées par des éditeurs leaders sur leur marché. Selon les fonctions et les solutions mises en oeuvre, leur intégration dans le SIH est plus ou moins aboutie (accès à la gestion des structures, partage d’identités patients, intégration des prescriptions, diffusion des résultats d’actes, etc.).

Sur les fonctions communes du dossier patient informatisé, les établissements s’orientent principalement aujourd’hui vers des progiciels aux technologies relativement récentes mais n’offrant pas toujours un périmètre fonctionnel complet. Certains établissements ont fait le choix d’un ensemble de solutions permettant à l’établissement de construire son DPI, au fur et à mesure de l’investissement que celui-ci y met dans sa définition et son élaboration.

Sur les fonctions de dossier de spécialité, les établissements choisissent par défaut des solutions de niches répondant de manière spécifique aux besoins métiers. Ces solutions sont gages d’une certaine flexibilité permettant de s’adapter plus facilement qu’un logiciel intégré aux évolutions et besoins des métiers. En revanche, les applications de dossier de spécialité s’interfacent globalement difficilement avec le DPI de l’établissement.

Plusieurs raisons expliquent cette diversité :

  • L’historique de l’informatisation dans les établissements : tous les établissements rencontrés ont commencé leur informatisation il y a plus de 15 ans. Cette construction s’est faite par l’ajout de briques logicielles successives en même temps que le marché se structurait,
  • La maturité de l’offre logicielle : aujourd’hui, les établissements n’ont pas le choix entre une approche « meilleure solution sur un périmètre fonctionnel dédié » et « Progiciel de Gestion Intégrée (PGI) » puisque l’offre éditeur ne propose pas de PGI couvrant l’ensemble des besoins métiers d’un établissement (fonctions supports et production de soins). Les établissements sont donc obligés de composer avec plusieurs logiciels métiers, avec le DPI comme socle de base.

Quelles sont les conséquences pour les établissements ?

  • La diversité, voire l’hétérogénéité, du parc applicatif génère une charge de travail conséquente pour les DSI qui doivent maintenir techniquement et fonctionnellement ces applications,
  • L’infrastructure technique doit être architecturée et structurée de façon adéquate pour assurer un bon niveau de qualité de service aux utilisateurs, notamment en termes de temps de réponse et de disponibilité,
  • L’urbanisation du SIH doit être approfondie afin d’offrir une cohérence fonctionnelle aux utilisateurs (notamment en évitant les redondances de fonctions ou les ressaisies de données),
  • Selon les cas, il peut être nécessaire de créer des passerelles entre certains logiciels métiers et d’administrer les flux de données entre ces logiciels.

La maîtrise des flux de données informatisés est devenue critique dans les établissements audités

Les échanges de données au sein des établissements mais également avec l’extérieur se sont accélérés au cours de ces dernières années. La question des interfaces entre applications informatiques qui constituait un point de blocage majeur dans l’informatisation des établissements de santé il y a encore 5 à 10 ans, a nettement progressé du fait :

  • des travaux de normalisation (travaux d’Interop’Santé notamment)
  • du déploiement d’outils informatiques spécialisés dans l’interfaçage (EAI15 en particulier)

Globalement, les échanges au sein des fonctions administratives, entre les fonctions médicotechniques et les fonctions de la production des soins sont automatisés (par exemple, intégration des résultats de biologie dans le dossier patient informatisé). Les flux d’identités et de mouvement des patients sont très largement automatisés et distribués dans le SIH sous forme des messages structurés. En outre, ces flux font l’objet de contrôles de cohérence et de complétude.

Néanmoins, certains flux de données reposent encore sur des traitements manuels ; on relève notamment le cas récurrent des molécules onéreuses et des dispositifs médicaux implantables dans le cas de la facturation en sus des tarifs de GHS. Ces échanges font l’objet d’une grande attention des établissements, notamment parce qu’ils participent, directement ou indirectement, à la facturation des séjours ou à la maîtrise des dépenses.

Les échanges de données structurées restent encore limités, en dehors des cas cités précédemment (identité/mouvement, résultats des plateaux techniques dans le dossier patient transversal). On observe fréquemment des échanges de documents (ex. envoi d’un fichier PDF d’un logiciel à l’autre) dans les cas suivants :

  • Entre dossiers spécialité (ex. anesthésie) et dossier patient commun ;
  • Entre applications de générations très différentes, par exemple le module de prescription d’un dossier patient commun et un logiciel de laboratoire extérieur.

Les échanges de données non structurées créent des ruptures dans le processus de prise en charge. L’exemple typique est l’envoi d’une prescription sous forme de document entre un dossier de spécialité (anesthésie, système d’information des urgences) et un logiciel de prescription : dans ce cas, aucune automatisation n’est possible (contrôle des posologies, des contre-indications, alimentation du plan de soins infirmier, etc.).

La présence de plusieurs EAI (solutions souvent imposées par les éditeurs) est régulièrement constatée, avec la complexité que cela impose aux établissements. Les EAI deviennent, au même titre que certaines applications métiers, particulièrement stratégiques pour l’établissement, nécessitant de disposer en interne d’agents ayant des compétences adaptées (architecte fonctionnel).

Les établissements rencontrés ont indiqué que les compétences-clefs pour concevoir et administrer les échanges de flux de données sont rarement disponibles dans leurs équipes.

Pour ce qui concerne les échanges de données entre l’établissement de santé et son environnement extérieur, la situation est moins favorable. Si les flux avec les tutelles et les financeurs (notamment pour le reporting, les flux financiers ou le pilotage) sont normés et relativement maîtrisés, les échanges de flux de données métiers avec les offreurs de soins sont plus complexes à mettre en oeuvre localement. En effet, les capacités d’échanges dépendent à la fois des possibilités offertes par le SIH des établissements, mais également des possibilités ouvertes par les applications des tiers intervenants sur le territoire. Les observations faites auprès des établissements audités montrent une faible capacité d’échange de données métiers structurées, parfois palliées par transmission d’informations sous forme de fichiers PDF via des messageries sécurisées. De fait, la notion de Système d’Information Territorial est insuffisamment mobilisée, que ce soit par les ARS ou par les acteurs territoriaux eux-mêmes.

Des SI territoriaux en cours de définition

Les SI des établissements de santé rencontrés ont une faible capacité à intégrer des informations en provenance des autres acteurs de soins du territoire ou à produire des informations à destination des acteurs territoriaux. L’orientation du SIH reste principalement hospitalo-centrée.

Si les établissements produisent aujourd’hui des informations à destination d’autres acteurs, il s’agit plus d’informations s’inscrivant dans un cadre réglementaire d’échange de données (PMSI, facturation, etc.).

Ainsi, malgré une inscription des établissements dans le cadre de Communautés Hospitalières de Territoire, la question du Système d’Information Territorial reste très peu adressée. Elle n’est pas encore vécue par les établissements comme un facilitateur dans la mise en oeuvre des parcours de santé. En effet, dans le meilleur des cas, chaque établissement sera en capacité d’intégrer dans son DPI des pièces jointes (en format PDF plus ou moins structuré) en provenance d’établissements adresseurs, et pourra lui-même transmettre, via une messagerie sécurisée, des comptes rendus de prise en charge (compte-rendu d’hospitalisation par exemple).

Plusieurs établissements rencontrés nous ont fait part de l’absence de cadre de réflexion, au sein de la CHT ou à l’échelle régionale, à la fois sur la structuration des données susceptibles de faire l’objet d’échanges entre les établissements, ou sur l’impulsion susceptible d’être donnée pour la mise en place d’applications informatiques identiques permettant de faciliter le partage d’informations.

Or, plusieurs coopérations entre établissements de santé s’appuient, par exemple, sur des postes médicaux partagés, conduisant les médecins concernés à devoir utiliser sur leurs différents lieux d’intervention des logiciels métiers différents et des systèmes d’authentification non homogènes. De ce point de vue, les systèmes d’information hospitaliers des acteurs d’un territoire ne permettent pas d’accompagner l’exercice territorial des professionnels de santé concernés. De plus, cette diversité applicative ne permet pas aux professionnels un accès distant aux données de santé des patients pris en charge sur l’ensemble du territoire, rendant souvent obligatoire la présence physique sur un site pour accéder aux données numériques concernant les patients pris en charge. A titre d’exemple, il est rarement possible, pour l’établissement prenant en charge le patient dans le cadre d’une hospitalisation, d’accéder de façon informatique aux comptes rendus de consultation avancée ou aux résultats d’examens réalisés sur un autre établissement, quand bien même ce serait le même praticien qui voit le patient.

Par ailleurs, dans certains cas, les pouvoirs publics ont imposé des outils informatiques qui participent à la prise en charge du patient directement ou non (exemple : Répertoire Opérationnel des Ressources). À titre d’exemple, il en est ainsi de l’application Trajectoire dont l’utilisation a été rendue obligatoire dans plusieurs régions pour gérer les inscriptions des patients dans les Services de Suite et de Réadaptation.

Si le bienfondé de ces outils n’est plus à démontrer, force est de constater qu’ils ne sont pas intégrés dans les SIH. Ils nécessitent des ressaisies de nombreuses données contenues dans les logiciels applicatifs utilisés dans les établissements adresseurs. De fait, une fraction significative du gain de temps dégagé par l’utilisation d’une forme de « guichet unique » est passée à ressaisir des informations disponibles par ailleurs. Cette observation prend encore plus d’ampleur dans les établissements disposant en leur sein d’un Service de Suite et de Réadaptation, pour lesquels les établissements doivent saisir la demande quand bien même l’hospitalisation se poursuivrait dans leur établissement.

Il serait donc utile que la mise en oeuvre d’applications d’envergure régionale s’accompagne de spécifications techniques facilitant leur intégration dans le SIH des établissements concernés.

15 Entreprise Application Integration (software)

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Date de parution : 16/10/2014

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