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Retour d'expérience, témoignage ♦ Apport en connaissance

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Depuis la mise en oeuvre de la tarification à l’activité, la facturation et le recouvrement au sein d’un établissement de santé mobilisent un grand nombre d’acteurs, tant issus de la production de soins que des fonctions administratives.

Le paiement d’une facture est l’aboutissement de l’enchainement de six activités principales qui sont :

  • L’admission du patient avec la vérification de son identité et de ses droits,
  • La déclaration/saisie des actes et des diagnostics à la charge des personnels médicaux et/ou soignants,
  • Leur groupage et la génération des séjours qui constituent le PMSI par le Département d’Information Médicale (dans le cas des venues en hospitalisation),
  • La valorisation qui aboutit à la facture, · La télétransmission aux caisses d’assurance maladie et aux mutuelles,
  • Le recouvrement.

L’enjeu de la facturation consiste à collecter pour un patient quel que soit son mode de venue (hospitalisation, ambulatoire, séance, consultation, dispensation médicamenteuse…) tous les actes qui ont été réalisés et, si besoin, les diagnostics associés dans un temps le plus court possible afin de facturer puis d’encaisser au plus vite les recettes afférentes.

Si aujourd’hui, tous les établissements facturent, les efforts développés et les délais pour y parvenir au plus vite sont variables. Le SIH est au coeur de l’efficience de cette organisation.

Le premier écueil rencontré au cours des audits est constitué par la saisie des actes et des diagnostics par les professionnels médicaux. Cette tâche n’est pas toujours réalisée au plus près de la sortie du patient ou de la consultation et parfois de manière non qualitative. C’est pourquoi, plusieurs établissements ont mis en place des systèmes d’appui et d’optimisation au codage réalisés par les équipes de médecins et de techniciens du Département d’Information Médicale (DIM). Dans un établissement, la Direction des Soins en lien avec le DIM ont défini des macros cibles du dossier patient permettant de faire remonter des informations valorisables économiquement (dénutrition par exemple).

Le second écueil est le manque d’interopérabilité entre les logiciels métiers et le logiciel de recueil de l’activité. Dans l’un des établissements rencontrés, une personne à plein temps ressaisit les actes d’urgence dans le logiciel de codage alors qu’ils sont déjà saisis par les urgentistes dans le logiciel de gestion des Urgences. Par ailleurs, dans la quasi-totalité des établissements, un circuit spécifique est en place pour les facturations des molécules onéreuses et des DMI. La génération des fichiers spécifiques réglementaires nécessite dans tous les établissements rencontrés des retraitements et des contrôles manuels chronophages.

Le troisième écueil est le manque de flexibilité fonctionnelle des outils informatiques au regard des évolutions réglementaires. Les outils mis en oeuvre (parfois obsolètes) ne permettent pas de gérer les aléas de l’identification du patient, de son mode de venue, de ses séjours dans diverses unités ou alors la facturation au fil de l’eau. Ces limites fonctionnelles nécessitent de mettre en oeuvre des organisations afin de fiabiliser les données.

Les factures sont transmises à périodes régulières (mensuelles, hebdomadaires…) à la caisse pivot qui l’adresse vers chaque caisse primaire d’assurance maladie, avec un délai moyen de production inférieur à un mois. Les rejets sont issus de chaque caisse réceptrice et ne sont pas harmonisés dans leurs libellés. Cela nécessite des efforts chronophages de compréhension, des recherches et des échanges avec ces caisses. Un établissement de plus de 1000 lits pourtant FIDES sur les actes externes, c'est-à-dire ayant optimisé sa chaine de facturation, mobilise cinq personnes pour le traitement des rejets. En fin d’année, il n’avait pu réussir à recouvrer une somme de 100 K€ du fait des rejets inexpliqués.

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Date de parution : 27/03/2017

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