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D2 - Dossier patient informatisé interopérable

Personne ressource

Gilles HERENGT

Personne ressource

Katia LE NEDIC

Personne ressource

Etienne MAUGET

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Définition :

L’appellation « Dossier Patient » en établissement a été modifiée à de nombreuses reprises ces 20 dernières années. La dénomination « Dossier Médical » utilisée dans le décret n° 2002-637 du 29 avril 2002 invoquait l’appartenance exclusive médicale, et celle de « Dossier Hospitalier » spécifiait, mais réduisait son usage au milieu hospitalier.

En 2003, l’ANAES précise « …la création du dossier du patient doit intervenir à l’occasion du premier contact du patient avec l’établissement de soins (consultation externe ou hospitalisation). Ce dossier doit ensuite s’enrichir de la trace des interventions des différents professionnels rencontrés par le patient au cours de son parcours dans l’établissement de santé».

Objectifs :

Si le dossier du patient a un rôle de mémoire du patient et des professionnels, de communication et de coordination, ses objectifs sont multiples :

  • Mise à disposition d'informations nécessaires et utiles à la prise en charge et au suivi.

  • Traçabilité des soins et des actions entreprises vis-à-vis du patient.

  • Continuité des soins.

  • Aide à la décision thérapeutique par son contenu.

  • Lieu de recueil du consentement éclairé du patient, de l'analyse bénéfices / risques et de la traçabilité de la décision.

  • Enseignement et recherche.

  • Extraction des informations nécessaires à l'analyse médico-économique de l'activité, notamment à la médicalisation du système d'information (PMSI) et à ses contrôles de qualité.

  • Rôle juridique important dans le cas d’une recherche de responsabilité.

Dans un établissement, le dossier patient est donc l’outil central de l’organisation des soins, contribuant à une prise en charge optimale du patient, dans un souci de continuité, d’efficacité et de sécurité des soins.

Contenu :

Le dossier patient, en tant qu’élément dynamique constitué pour être le support de l’ensemble des informations recueillies à l’occasion de la prise en charge du patient, ses composantes administratives et soignantes intègrent des éléments communs et partagés.

Son contenu est défini juridiquement, par un contenu très exhaustif.

Rôle des acteurs

Le rôle et la responsabilité de chacun des différents acteurs pour sa tenue doivent être définis et connus. Ils sont détaillés par la HAS :

  • Les médecins hospitaliers, tous statuts confondus, doivent consigner toutes leurs constats, leurs observations, leurs interventions et leurs conclusions dans le DPI

  • Les sages-femmes doivent également tracer leurs interventions, observations et traitements instaurés

  • Les professionnels paramédicaux (infirmiers, kinésithérapeutes, diététiciennes, orthophonistes, etc.) constituent un dossier, appelé dossier de soins paramédical, contenant la trace de leurs observations, transmissions ciblées et actions de soins, assurant la continuité des soins

  • Les rapports d'un psychologue ou d'un travailleur social font partie intégrante du Dossier patient s’ils ont été réalisés au sein d’une équipe dirigée par un médecin et qu’ils ont été joints au dossier du patient. Ces informations doivent pouvoir être accessibles aux autres professionnels, si elles sont utiles à la prise en charge du patient. Dans tous les cas, l’intervention du psychologue ou du travailleur social doit être renseignée.

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Date de parution : 08/02/2018

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