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Méthode ♦ Apport en connaissance

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Ce guide s'appuie sur la méthodologie proposée dans le document "guide méthodologique des coopérations" publié par l'ANAP1 dans lequel le porteur de projet trouvera le niveau de détail qui lui conviendra.

Cette méthodologie est résumée dans le schéma suivant:

Dans ce schéma, le projet comporte deux grands temps:

  • le pilotage stratégique de la coopération
  • le pilotage opérationnel du projet qui est ma mise en oeuvre à court et moyen terme de la stratégie définie.

Le projet de coopération se déroule en 5 phases à conduire avec ses partenaires :

  • la phase de diagnostic qui se compose à la fois d'une analyse des besoins de santé de la population sur un territoire et d'une analyse des forces et faiblesses des ressources territoriales ;
  • la phase de détermination des orientations stratégiques qui porte sur le périmètre de la coopération et sur la structure provisoire de pilotage du projet. C'est dans cette phase que peut être préparé le projet médical de la coopération
  • la phase de définition des orientations opérationnelles du projet qui vise à décrire la façon de conduire le projet ;
  • la phase d'identification de la forme juridique adaptée à la coopération que les acteurs souhaitent mettre en oeuvre
  • la phase de mise en oeuvre opérationnelle de la coopération.

Durant toute cette définition du projet mutualisé, une action de communication spécifique doit être menée.

Ces phases sont décrites plus précisément dans les chapitres suivants.

Le diagnostic

Etat des lieux

Avant tout, il est nécessaire de partir des besoins pour définir les usages du PACS : à quoi va servir le PACS mutualisé ?

Dans cette phase l'intégration des professionnels de terrain et principalement des radiologues, est essentielle dans la réflexion.

Il est donc nécessaire qu'ils participent à l'état des lieux (actuel et prospectif) de la couverture en soins, au recensement des besoins face à cette couverture et à l'identification des manques sur leur territoire.

Des inventaires structure par structure de la population de radiologues et de manipulateurs, des modalités en place, des volumétries d'examens réalisés par spécialité, des moyens d'imagerie (RIS, PACS) déjà existants complèteront cet état des lieux.

Il sera nécessaire de les confronter ensuite aux activités que seront en capacité d'assurer chacun des partenaires envisagés.

Diagnostic

Des diagrammes des forces et des faiblesses de la zone géographique concernée en terme de gestion des images pourront être établis.

L'identification des usages à couvrir découlera de cette analyse.

Une liste exhaustive des besoins avec leur priorité sera formalisée.

Grands objectifs

Ces usages identifiés permettront d'arrêter alors les grands objectifs du projet de mutualisation.

Mutualisation de moyens ou partage d'information ?

Les mutualisations seront généralement de deux ordres :

  • mutualisation de moyens : cas d'un projet de PACS mutualisé ;
  • partage d'information : cas de projets de téléradiologie.

Même si les solutions techniques s'appuient sur une base similaire, les contraintes de ces deux types de mutualisation sont très différentes.

Mutualisation de moyens

Elle consiste à partager un PACS entre plusieurs établissements dans le but d'offrir à chacun des partenaires toutes les fonctionnalités d'un PACS. Dans ce cas, il y aura autant de silos de données que de sites producteurs d'image avec une étanchéité entre ces silos. Chaque producteur reste maître de ses informations et de sa politique de partage avec d'autres structures.

Le partage d'information

Le partage et l'échange d'information, de son côté, répondent plus précisément à des projets de téléradiologie.

Contrairement au projet de PACS mutualisé sans partage de données entre établissement, le but est ici d'échanger ou de partager de l'information sur un même patient dans le cadre d'une prise en charge mutualisée.

Il s'agit d'un tout autre besoin qui suppose un projet médical précis s'appuyant sur une organisation bien définie par avance. Il faut alors mettre en place une organisation (workflow) spécifique de communication entre tous les acteurs de la prise en charge. Dans ce cas les contraintes évoluent.

Aux obligations de la mutualisation de moyens peuvent s'ajouter alors les obligations suivantes :

  • La gestion d'une identité unique au sein de la coopération ;
  • La gestion du consentement du patient et le contrôle d'accès aux informations du patient dans le respect de ce consentement.

Identitié unique du patient dans la coopération

Chaque établissement gère ses propres IPP, mais l'usage de l'identifiant national de santé (actuellement INS-C) est requis par le code de la santé publique pour le partage des données de santé, et donc pour l'indexation et la recherche des images dans le PACS mutualisé. Cet INS-C est disponible théoriquement depuis novembre 2009, et est en pratique supporté par un nombre sans cesse croissant d'éditeurs, y compris de RIS et de SIH2. Cet INS-C est obtenu par le SIH qui lit la carte Vitale du patient. Il fait partie des données administratives du patient, et doit être propagé avec elles (au côté de l'IPP local) vers les autres SI, en particulier vers les RIS. Cette propagation s'appuie sur les messages ADT du standard HL7 contraint par le profil IHE PAM dans sa déclinaison française.

Des mécanismes complémentaires doivent être mis en place pour la population de patients non bénéficiaires de l'assurance maladie, qui ne disposent pas d'un INS-C.

Consentement du patient

Le partage de l'information peut nécessiter dans certains cas le consentement exprès par le patient avant de pouvoir échanger avec d'autres professionnels des informations le concernant.

Il y a trois cas de figure à considérer :

  • les images sont déversées dans le DMP : le consentement est alors requis au même titre que pour le DMP (hébergement du système : article L1111-8 du CSP) ;
  • les images sont partagées par une équipe de soins au sens de l'article L1110-4 du code de la santé publique, c'est le droit d'opposition qui s'applique et non pas le consentement ;
  • les images sont partagées en dehors d'une équipe de soins, c'est le consentement qui s'applique.

Des mécanismes doivent donc être mis en oeuvre pour recueillir facilement ce consentement du patient et propager les droits correspondants.

Ceci doit être prévu dès l'examen du patient.

Ces processus introduisent un niveau supplémentaire de complexité à ne pas négliger. Il faudra en prendre toute la mesure dans la définition du projet (ressources pour les gérer et composants techniques à mettre en oeuvre). Mais ils se déclinent essentiellement pour des projets de télémédecine.

Livrables du diagnostic

  • Diagnostic des forces et faiblesses du territoire ;
  • Définition des grands objectifs retenus dans le cadre de la mutualisation ;
  • Repérage des processus de partage.

Les orientations stratégiques

Définition des objectifs cibles

Les grands objectifs arrêtés, il s'agit alors de définir de façon réaliste le niveau d'exigence souhaité : quelle est la cible à atteindre ? À quelle échéance ? Quel rôle doit prendre chacune des structures et comment doivent-elles s'adapter pour répondre aux objectifs finaux ?

Des schémas de mise en oeuvre seront présentés en proposant plusieurs scénarios.

Chacune des structures devra se positionner en fonction de ses apports à la mutualisation d'un point de vue des services à offrir, de ses moyens humains, financiers, logistiques et techniques.

A ce niveau, plusieurs éléments devront être délibérés :

  • faut-il faire appel à des tiers pour certaines prestations et, si oui, lesquelles ?
  • quel périmètre précis est donné au partenariat et quelle évolution de ce partenariat est concédée ?

Présence de tiers dans le dispositif

La question de l'externalisation de la plateforme a déjà été posée. A celle-ci s'ajoute la réflexion sur l'assistance à maîtrise d'ouvrage pour la mise en place du dispositif.

Ces choix sont stratégiques car ils auront des répercussions, notamment contractuelles, dans la relation entre les partenaires et l'opérateur tiers envisagé.

Externalisation de la plateforme

La question a déjà été évoquée Chacune des structures est à même de solliciter des engagements particuliers (type et niveau de services) avec le tiers hébergeur. Dans ce cas, ceci nécessitera la définition d'un contrat de services spécifique entre la structure et l'hébergeur.

Assistance à maîtrise d'ouvrage (AMO)

C'est à ce niveau stratégique qu'il est nécessaire de définir la maîtrise d'ouvrage (MOA) du projet. Qui porte, et comment, la conduite du projet. La future entité juridique commune ? Un des partenaires ? Une entité spécifique de l'entité juridique ? Ou faut-il faire appel à un tiers pour l'assurer ?

Le besoin d'une AMO externe dépend vraisemblablement de la complexité des services offerts et du nombre de structures engagées dans la mutualisation. Néanmoins, plus le projet implique d'établissements de santé, plus la nécessité d'une AMO externe devient impérieuse.

En effet, la reproductibilité du support de mise en oeuvre à assurer pour chaque site peut être un élément à considérer pour faciliter la rapidité de déploiement et disposer de ressources externes difficilement mobilisables dans les établissements.

Impacts sur la contractualisation

Ces différentes questions ont un impact très structurant pour la future coopération. Il n'est pas nécessaire de définir précisément la façon de faire dans cette étape mais bien d'identifier les différents acteurs du projet pour établir les relations contractuelles nécessaires.

D'une façon générale, il faut définir dans cette étape les relations contractuelles à établir entre les différentes parties : la structure juridique commune qui portera le projet, les structures partenaires et un tiers externe si c'est le cas.

Pour exemple le schéma mis en place dans le cadre du GCS D-SISIF est le suivant:

Il introduit une notion de :

  • convention de mise à disposition entre l'établissement et la structure porteuse du projet, ici un GCS ;
  • contrat cadre entre la structure porteuse et l'opérateur
  • contrat subséquent entre le partenaire actuel ou futur de la struct

Le schéma des relations contractuelles peut être simplifié par rapport à ce modèle. Cela dépend de l'envergure du projet, des services offerts, du nombre de partenaires engagés et de la qualité des partenaires. Si la coopération imp publiques, le GCS semble s'imposer. Dans certains cas, les statuts de la future structure peuvent être suffisants pour assurer la coopération en couvrant les engagements réciproques.

Il est cependant à noter que la définition de contrats externes en dehors des statuts offre une plus grande souplesse d'évolution. Les contrats peuvent ainsi être modifiés sans remettre en cause les statuts.

La contractualisation est une étape critique du projet. I accompagner par un juriste spécialisé sur cette phase.

Evolutivité du périmètre de la coopération

Au niveau stratégique, il faut prendre position quant à l'ouverture de la structure à d'autres entités dans le futur.

L'évolution du nombre d'adhérents à la coopération doit être étudié en fonction des services qu'ils souhaiteront. Ceci afin de maîtriser les risques liés à une évolution trop rapide ou mal positionnée dans le temps du périmètre de la mutualisation.

Livrables des orientations stratégiques

Le projet mutualisé est défini avec :

  • le projet d'imagerie médicale du territoire
  • un accord cadre précisant son périmètre du point de vue
    • du type des participants cabinets de ville, médecins de ville..)
    • de l'énumération des structures y participant
    • se sa zone géographique (locale, territoriale, infrarégionale, régionale, suprarégionale) ;
    • des services qui seront offerts
  • la définition d'une structure de pilotage commune jusqu'à la création de la forme juridique finale ;
  • le calendrier général du projet.

Les orientations opérationnelles

L'étape de définition des orientations opérationnelles est majeure. Elle permet de passer de l'intention à sa déclinaison opérationnelle. Il faudra veiller à ce que tous les éléments de la réalisation opérationnelle soient évoqués dans cette étape, toute détection en étape ultérieure nécessitant, sinon, un effort de rattrapage conséquent. Cette étape concrétise la façon de réaliser le projet.

Spécifications détaillées des services offerts

Les services de télémédecine associés à la mise en place du PACS à mettre en oeuvre seront précisément explicités.

Par exemple:

  • l'accès du radiologue de garde aux images réalisées au service d'urgence d'un établissement partenaire ;
  • le transfert des images au professionnel à l'origine de la demande d'examens ;
  • la demande d'un deuxième avis à un confrère ;
  • la télé-expertise ;
  • la réunion de concertation pluridisciplinaire pour une pathologie ;

La décomposition de chacun de ces services en brique opérationnelle élémentaire permet d'identifier l'organisation et les composants fonctionnels et techniques à mettre en place.

Cette décomposition est facilitée au travers des questions simples suivantes : demain pour assurer ce service, qui fera quoi, où, quand, comment ?

Les composants fonctionnels à mettre en oeuvre sont alors précisément identifiés. Ce peut être :

  • Identification du patient ;
  • Transmissions de worklist aux modalités ;
  • Prefetching ;
  • Autoroutage ;
  • Acquisition d'images ;
  • Interprétation des images ;
  • Diffusion des images ;
  • Importation de données externes dans le PACS (images, comptes-rendus, documents scannés…) ;
  • Transformation en image DICOM ;
  • Archivage des images ;
  • Production d'éléments complémentaires aux images (comptes-rendus…) ;

Les typologies d'utilisateurs sont mises en évidence telles que:

  • Manipulateurs radio ;
  • Radiologues hospitaliers ;
  • Cliniciens consommateurs d'images assurant le diagnostic et d'éventuels post-traitements spécifiques ;
  • Cliniciens consommateurs d'images avec traitement d'images de première intention (MIP, MPR) ; Radiologues libéraux ;
  • Médecins traitants ;
  • Professionnels d'un réseau de spécialité ;
  • Patients ;

Les différents postes de travail sont déduits de chacun des usages.

Définition des solutions techniques et logicielles

L'étude par processus détermine les solutions techniques et logicielles à mettre en oeuvre :

  • Serveurs ;
  • Logiciels ;
  • Réseaux.

L'architecture finale de la solution globale est élaborée en tenant compte des éléments suivants :

Solution logicielle PACS

La mise en oeuvre d'un PACS, en tant que système d'information permettant le partage (entre acteurs de soins indépendants) de données de santé à caractère personnel doit intégrer les référentiels applicables : Identifiant National de Santé, Cadre National d'Interopérabilité des SI et référentiel d'agrément pour l'hébergement des données de santé.

Le cadre d'interopérabilité3 des systèmes d'information de santé de l'ASIP est impératif et doit donc être respecté. Ce cadre est le référentiel qui favorise l'interopérabilité dans le respect des exigences de sécurité et de confidentialité et permet d'assurer la convergence vers le futur schéma national et limiter les efforts de reprise de données.

En particulier :

Dicom :

Des flux sont nécessaires entre :

  • le RIS et les modalités (worklist et statut d'un examen) ;
  • le PACS et les modalités (stockage) ;
  • le PACS et le SIH (notification de la disponibilité d'un examen) ;
  • le poste de travail du radiologue ou du clinicien et le PACS (demande d'images).

Pour ces flux les normes DICOM en vigueur sont utilisées :

  • Enregistrement des données de présentation (annotations, niveau de fenêtre, etc.) en DICOM GSPS (DICOM Présentation State) ;
  • Enregistrement des notes cliniques en objets DICOM KIN ;
  • Capacité des données GSPS et des objets KIN à être importées et affichés sur n'importe quel logiciel de visualisation diagnostique indépendamment du PACS.

HL7 :

D'autres flux sont nécessaires pour assurer la continuité avec le SIH des établissements, pour la prise en compte de l'identité patient et sa mise à jour, pour l'interfaçage avec les prises de rendez-vous et l'intégration des comptes-rendus :

  • Entre le RIS et le PACS ;
  • Entre le RIS et le SIH.

En particulier, les normes HL7 en vigueur sont mises en oeuvre, en privilégiant les messages ADT tels que contraints par le profil IHE PAM dans sa déclinaison française (voir ci-dessous) pour la diffusion des données administratives des patients (INS-C compris) ainsi que des modifications (corrections, fusions d'identités) de ces données.

Les comptes rendus d'imagerie doivent être formatés suivant la norme CDA R2 d'HL7, en suivant les préconisations du cadre d'interopérabilité des SI de santé de l'ASIP.

IHE :

Les profils IHE suivants doivent être respectés :

  • Le profil PAM pour la diffusion des identités et données administratives des patients (INS compris) vers tous les systèmes qui en ont besoin ;
  • Le profil XDS.b pour le partage de documents de santé ;
  • Le profil XDM pour l'échange de ces mêmes documents ;
  • Le profil XDS-I pour le référencement des images du PACS par les SI partagés de santé, en particulier le DMP et le DCC.

Ces profils doivent être mis en oeuvre en suivant les préconisations du cadre d'interopérabilité des SI de santé publié par l'ASIP Santé.

Plateforme technique

La plateforme mutualisée est élaborée et dimensionnée en fonction des usages, des performances attendues et de la volumétrie.

Cette plateforme mutualisée est interfacée avec chacune des structures en fonction de l'existant (PACS, RIS, modalités, postes de travail) en place.

Pour mémoire, la composition d'une plateforme PACS est généralement la suivante :

  • Une passerelle DICOM pour la réception des examens en provenance des modalités et leur routage qu'il soit local (interne à la structure) ou distant ;
  • Un ou plusieurs serveurs d'applications pour :
    • le streaming4 des examens ;
    • les fonctions de post-traitement ;
  • Un service d'archivage, comprenant :
    • Une gestion du cycle de vie de l'information ;
    • Un dispositif d'indexation intégrant : 
      • le registre des identités des patients, qui réconcilie les traits démographiques et le PID (Patient Index) ;
      •  le registre des examens qui réconcilie PID et pointeur vers les examens ;
  • Des baies de stockage dans le but de gérer une capacité de 2 à 5 ans d'examens.

Pour un PACS mutualisé, des serveurs spécifiques d'applications peuvent s'ajouter en fonction des questions abordées plus haut :

  • portail d'accès, nécessaire dans tous les cas ;
  • serveur d'identité commune (MPI) ;
  • serveur d'archivage ?

L'évolutivité de la plateforme est à prévoir dès le choix du système. En effet, l'accroissement d'activité globale, l'intégration d'autres structures dans la coopération, nécessitera une augmentation du nombre de flux que le PACS devra traiter en parallèle.

Haute disponibilité

La plateforme mutualisée doit prévoir des dispositifs de haute disponibilité et des sécurités qui garantissent quoiqu'il advienne (panne, désastre) que les données informatiques sont toujours récupérables.

Ces dispositifs s'appuient sur des procédures de sécurité mises en place pour assurer le taux de disponibilité cible :

  • Plan de continuité d'activité (PCA) pour limiter l'impact de toute défaillance matérielle et assurer une disponibilité maximale du système ;
  • Plan de reprise d'activité (PRA) afin d'assurer une réactivation rapide du système en cas de défaillance technique (stockage répliqué en plusieurs endroits, tests réguliers des reprises…)

Il en sera de même pour les moyens réseaux qui pourraient être doublés.

Déclaration en tant qu'hébergeur de données de santé à caractère personnel

La loi n° 2002-303 du 4 mars 2002 relative aux droi ts des malades et à la qualité du système de soins introduit cette obligation. Dans le cadre d'une plateforme mutualisée, l'hébergeur qu'il soit externe, ou une des structures de la coopération, doit respecter le Décret n° 2006-6 du 4 janvier 2006 relatif à l'hébergement de données de santé à caractère personnel.

L'organisation gérant la plateforme devra donc se faire agréer en tant qu'hébergeur de données de santé, et devra à cette fin suivre le processus décrit dans le référentiel de constitution des dossiers de demande d'agrément des hébergeurs de données de santé à caractère personnel publié par l'ASIP5.

En effet l'hébergeur est chargé d'assurer la confidentialité, la sécurité, l'intégrité et la disponibilité des données de santé qui lui sont confiées.

L'authentification forte, via la carte CPS lorsqu'elle sera disponible pour tous les professionnels, sera privilégiée pour les utilisateurs de la solution mutualisée Pour certains services (accès à l'archivage par exemple), un certificat serveur d'établissement pourrait suffire.

Sécurité du système d'information

Il est impératif de garantir la confiance des utilisateurs d'autant plus lorsqu'il y a partage de données médicales. Les porteurs de projet devront à cette fin se doter d'une véritable politique de sécurité du système d'information (PSSI). Des garanties de respect des bonnes pratiques devront être démontrées notamment aux travers d'analyses des risques. Le choix de la méthode à appliquer dans ce cadre reste à l'appréciation des porteurs de projet sachant que l'utilisation d'outils méthodologiques gouvernementaux est recommandée par l'ASIP Santé6.

Services de visualisation

Selon les usages par poste de travail et leur situation vis à vis de la plateforme mutualisée (local ou distant) les services de visualisation les plus appropriés sont définis :

  • Visualisation client « lourd » : elle nécessite des stations de travail dédiées, puissantes avec une bande passante élevée et une installation logicielle sur chaque poste ;
  • Visualisation Web basée sur un client « riche » : elle est identique à la précédente mais supprime les tâches d'installation et de maintenance grâce à une « Applet » ; la configuration requise est moindre et se situe entre celle d'un poste de bureautique et celle d'une station dédiée ;
  • Visualisation Web « zéro client » : par nature, elle est indépendante du périphérique de visualisation, du navigateur, et du système d'exploitation du poste.

Dans les deux derniers cas des serveurs d'applications spécifiques sont nécessaires pour transmettre les images (en streaming) sur le poste de travail du médecin.

Les stations de travail PACS sont plutôt dédiées aux imageurs. Elles leur permettent de post-traiter et d'interpréter un nouvel examen avec la possibilité de le comparer à un examen antérieur. Ces stations peuvent également disposer d'un module de dictée numérique et /ou de reconnaissance vocale qui facilite la production des comptes-rendus.

Les autres postes de travail sont des postes standards qui permettent à l'ensemble des médecins de consulter les images des examens de leurs patients.

Pour l'imagerie de coupe, il faut considérer que :

  • technologies de visualisation client lourd : le PACS et le poste de visualisation doivent être sur le même réseau local ;
  • technologies de visualisation client riche : le PACS et le poste de visualisation doivent être sur le même réseau local dans la plupart des cas. Occasionnellement, ou si le médecin n'utilise que très peu les fonctionnalités avancées du visualiseur, PACS et poste de visualisation peuvent être raccordés par un réseau étendu;
  • technologies de visualisation Web « zéro client » : elles s'accommodent de bande passante faible et donc éventuellement d'une liaison étendue (WAN) ou de mobilité.

Réseaux Wan et performances

Les réseaux étendus (WAN) doivent permettre les usages attendus et être suffisamment performants pour les sites distants de la plateforme mutualisée.

L'étude du MPDSSIS préconise les débits suivants dans la configuration finale d'accès à une plateforme régionale mutualisée de PACS :

  • établissements et cabinets de radiologie : solutions de l'ordre de 4 à 300 Mb/s avec de préférence des solutions en MPLS7. Le réseau MPLS est en effet mieux adapté car il offre une qualité de service constante ;
  • médecins libéraux et cabinets sans équipements lourds (scanners, IRM) : débit de 4 Mb/s qui peut même être assuré par Internet.

Ceci dépend des services utilisés (stockage, archivage, visualisation) et de l'équipement de chacun des sites (300 Mb/s pour des sites qui ont plus de 5 équipements en coupes de type IRM ou scanners).

Cela correspond au contexte d'une future plateforme régionale et non d'une coopération plus réduite.

Si des établissements partenaires ont des infrastructures télécom insuffisantes8, il faudra rechercher des partenariats possibles dans la mise en oeuvre de solutions de télécommunication appropriées :

  • les opérateurs télécoms eux-mêmes ;
  • les conseils régionaux ;

Déploiement dans les établissements et les cabinets

Toutes les opérations d'intégration de la solution vis à vis des structures partenaires (établissements, cabinets, médecins libéraux, etc.) doivent être définies :

  • Interfaces avec un PACS déjà existant quand il existe ;
  • Interfaces avec les modalités présentes ;
  • Interfaces avec le RIS ;
  • Interfaces avec le SIH (mouvements, facturation, serveurs de résultats) ;
  • Déploiement des postes de travail dont les stations dédiées ;
  • Déploiement du réseau ;
  • Etc.

Dans certains cas, notamment lorsque la structure concernée a une production d'images importante sur son site, la mise en place d'un routeur local d'images doit être envisagée. Elle permet de soulager les besoins de télécom et d'améliorer les performances.

Mise en place des services de support

Leurs engagements de services (plages de disponibilité, temps de prise en compte, temps de résolution) doivent être définis. Les équipes assurant ces services sont identifiées, elles assurent :

  • La gestion des incidents ;
  • La gestion des évolutions et changements ;
  • La gestion de la capacité ;
  • Le support téléphonique technique et fonctionnel.

Suivi de compte

Les unités d'oeuvre de facturation des services offerts sont définies afin de couvrir les coûts du projet qui se répartissent en :

  • coûts d'investissement : matériel, logiciel, télécom, maîtrise d'ouvrage (mise en oeuvre, conduite du changement) et AMO si elle existe ;
  • coûts de fonctionnement : hébergement, télécom et maintenance du logiciel.

Le coût d'investissement pourrait être couvert par un « fee » ou droit d'entrée dans la coopération. L'unité d'oeuvre pour répartir ce coût est à étudier : coût fixe, coût au prorata de l'utilisation prévisible, en fonction du budget de l'établissement, de son activité…

Le coût de fonctionnement est plus facile à définir car légitimement réparti en fonction de l'utilisation. Par exemples : coût à l'examen, coût du volume de données archivées …

Dans tous les cas, les coûts devront être réévalués annuellement pour prendre en compte l'évolution du système.

Obligations des partenaires

Les obligations de chacun des partenaires dans la coopération sont précisées pour aboutir à un pré projet de statuts.

Ce pré projet doit être validé par le service juridique de chacun des partenaires. Le recours à une assistance juridique externe spécialisée est recommandé.

Evaluation financière

Les moyens humains, logistiques, matériels et techniques à fournir pour mettre en oeuvre le projet et assurer son fonctionnement quotidien sont évalués.

Les éléments financiers en découlent :

  • Le coût total du projet ;
  • La répartition de ce coût sur la base d'unité d'oeuvre à définir (si possible à l‘usage voir plus haut) ;
  • Les capacités de financement sur le projet ;
  • Le business plan prévisionnel du projet ;
  • Les comptes de résultats prévisionnels de la future structure.

La définition et la gestion d'indicateurs d'atteinte des objectifs

Les gains qualitatifs et quantitatifs attendus sont à formaliser.

Les indicateurs sont identifiés afin de réaliser des mesures avant le déploiement du projet pour les comparer aux résultats futurs au cours de l'avancement du projet.

Pour exemple, ces indicateurs9 pourraient être :

  • la réduction du coût des films, du papier…
  • la réduction des temps de transport ;
  • la réduction des examens réalisés en double ;
  • la diminution des intervalles de temps entre la fin de l'examen et la disponibilité du compterendu ;
  • l'évolution des prises en charge des patients ;
  • la satisfaction des médecins ;
  • le temps gagné par les médecins dans les études comparatives ;
  • la réduction des doses aux patients.

Le planning précis de mise en oeuvre

Le planning précis de la mise est élaboré. Il sert d'outil de communication interne au projet.

Il présente les étapes suivantes :

  • Installation, déploiement et tests de la configuration finale ;
    • architecture serveur ;
    • architecture de stockage ;
    • postes de travail ;
  • Analyse des interfaces et mise en oeuvre ;
  • Connexion des modalités, tests et paramétrage des protocoles de lecture en fonction des régions anatomiques ;
  • Paramétrage des comptes utilisateurs ;
  • Formation des référents ; (administrateurs, radiologues, manipulateurs, cliniciens) ;
  • Accompagnement dans la formation des utilisateurs.

Le choix de la forme juridique à adopter

Il est recommandé de se référer au document « Guide de coopération » de l'ANAP cité supra pour s'aviser de la forme juridique la plus appropriée en fonction du contexte. La grille de sélection proposée dans ce document permet aux porteurs du projet d'affiner l'analyse. Néanmoins, dans beaucoup de cas, la constitution d'un GCS de moyens peut constituer une bonne formule pour un PACS mutualisé.

Sa souplesse autorise par exemple :

  • la gestion d'équipements communs bien adapté au niveau d'investissement du PACS ;
  • le regroupement de tout type de structures sans exclusive : établissements publics, établissements privés, cabinets de radiologie libéraux, libéraux indépendants ;
  • l'adhésion à de futurs partenaires ;
  • la définition de contrat entre le GCS et les structures qui le composent, les tiers hébergeurs ou assistants à maître d'ouvrage car le GCS est doté d'une personnalité morale.

La conduite du changement et la communication

L'accompagnement des professionnels à l'utilisation de la solution est nécessaire pour atteindre les objectifs de déploiement souhaités.

Les impacts sont de deux ordres :

  • impacts liés à l'arrivée des nouvelles technologies que sont les PACS ;
  • impacts liés à la coopération entre différents partenaires.

L'arrivée de nouvelles technologies

En général, le numérique a déjà fait son arrivée dans l'établissement avec de nouvelles modalités. Si cette révolution arrive de façon concomitante à la mise en place du PACS, il faut développer auprès des médecins l'apprentissage de la manipulation et l'exploitation des données numériques. Le service biomédical est concerné par le projet, pour tout ce qui concerne les liens avec les modalités productrices d'images. La qualité des images affichées sur les écrans est aussi de leur responsabilité. Des protocoles de contrôles qualité des écrans de visualisation doivent être mis en place.

Ce qui change, de manière certaine, pour le radiologue avec le PACS est la mise à disposition très rapide au clinicien des images avant même la production des comptes-rendus. Les responsabilités des uns et des autres face à cette quasi instantanéité de mise à disposition des images s'en trouvent bouleversées. Des règles internes sont à définir.

La mise à disposition de l'image dans les services cliniques facilite le travail des cliniciens en supprimant des temps d'attente et de déplacements. Elle offre la possibilité de post traiter les images (par exemple en neurologie, en chirurgie orthopédique…) avec des modifications de pratiques induites (imagerie en bloc, simulations …). Ces changements sont à anticiper afin de prévoir les moyens techniques à déployer dans les services.

La coopération

La coopération ne fonctionnera que si un climat de confiance s'établit entre les différents acteurs et qu'une relation gagnant-gagnant est établie. Cette confiance s'établira dans la durée jour après jour. Elle s'appuie sur la maîtrise du pilotage du projet et les actions de communication et de conduite du changement.

Le plan de conduite du changement

Le plan de conduite de changement associé à un calendrier et des équipes pour le conduire regroupe :

  • Le plan de formation ;
  • Le plan de communication ;
  • Le plan d'accompagnement spécifique en fonction des freins identifiés.

La communication interne est essentielle pour assurer le succès de l'opération et fédérer les équipes.

De même, afin d'intéresser de futurs partenaires, démontrer la valeur ajoutée du projet et s'associer des sponsors locaux, la communication externe est primordiale.

Le plan de communication adéquat sera défini sur ces deux axes. Cette communication couvrira :

  • l'information sur les avancées du projet ;
  • la conduite du changement auprès des utilisateurs avant et pendant les phases de déploiement ;
  • l'information des instances de chacune des structures composant la coopération ;
  • la valorisation des réalisations du projet auprès des acteurs politiques et des professionnels de santé du bassin géographique couvert ; la valorisation du savoir faire technologique de la coopération ;
  • l'information sur les modalités d'intégration à la coopération pour les futurs partenaires potentiels ;

Les services de communication des établissements seront parties prenantes dans la définition et la mise en oeuvre de cette communication.

Les médias utilisés seront à privilégier selon les cibles à atteindre :

  • outils classiques : plaquettes ;
  • lettre d'information ou newsletter ;
  • site Internet ;
  • poster dans les structures concernées ;
  • journées portes ouvertes ;
  • magazines spécialisés et presse régionale ;

Le pilotage de projet

Les éléments clés de la gouvernance d'un projet de coopération sont ceux de tout type de projet de système d'information:

  • gouvernance forte du projet avec implication des directions et création d'instances spécifiques ;
  • mise en place d'équipes de mise en oeuvre solides avec des représentations métiers largement mises en avant ;
  • mise en place et utilisation d'un outillage de suivi de projet permettant la réactivité nécessaire face aux difficultés ;
  • gestion des risques sur le projet ;
  • mise en place d'indicateurs en amont du projet pour évaluer les résultats obtenus suite au déploiement.

Afin de conduire au mieux ce projet il est recommandé d'utiliser les outils en ligne sur le site de l'ANAP tels que:

  • le guide des coopérations
  • l'outil d'autodiagnostic des risques de la gouvernance
  • les modèles de documents clés d'un projet de système d'information inclus dans le kit de pilotage d'un projet.

1Guide méthodologique des coopérations territoriales

2(voir la liste des logiciels référencés INS-compatibles sur le site du CNDA (https://cnda.ameli.fr/?page_id=17)

3Ce cadre s'appuie sur des normes et standards existant au niveau international. Pour plus de détail, ce cadre est consultable sur www.esante.gouv.fr.

4Le streaming des examens, qui consiste à diffuser l'image en ondelettes compressées vers les outils logiciels de visualisation et diagnostic

5www.esante.gouv.fr

6Ainsi la méthode EBIOS publiée par l'ANSSI est préconisée : www.ssi.gouv.fr

7Réseau fourni par les opérateurs de télécoms, qui assure une qualité de service et la confidentialité des informations, mieux que ne le peut Internet

8L'étude du MPDSSIS citée supra évalue à 15% les cas où l'absence d'infrastructures de télécom sera pénalisante

9Cf dossier du CH de Calais « SOLUTION TERRITORIALE D'IMAGERIE MEDICALE OPALE (Projet « STIMOPALE) »

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Date de parution : 24/04/2014

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