Comment adapater un DPI (de MCO) à un EHPAD (médico-social) ?

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Par Henri Rossi le 29/03/2018 à 11:58

Dans le but d'uniformisation de notre dossier commun à tous le GHT, nous devons adapter notre DPI utilisé par le les services de MCO, au pratique des EHPADs, afin de déployer un dossier du résident.

Les contraintes du médico-social des résident en EHPAD sont trés différentes du MCO.

Par exemples nous avons identifier que les habilitations des utilisateurs sont différents (une AS peut distribué un médicament), que les intervenants sont multiples et souvent issus de cabinet libéraux, qu'il est parfois indipensable d'avoir une vision type "multi-participant".

D'aprés votre expérience quelles sont les points de différences, et éléments spécifiques à suivre ?

Par Marie-Dominique LUSSIER le 29/03/2018 à 12:27

Le fonctionnement d'un EHPAD est plus proche d'un fonctionnement "en ville "et non pas d'un fonctionnement hospitalier, donc il faut penser le DPI différement.

Par ALAIN KREPIKI le 29/03/2018 à 13:21

Sur Compiègne, l'informatisation est différente selon qu'il s'agit d'EHPAD intégrés avec des praticiens hospitaliers, qui ont choisi le DPI général (donc MCO), et les EHPAD autonomes qui ont des logiciels de spécialité.

De mon expérience, en complément des autres remarques déjà faites et très justes; quatre grandes différences entre les deux type de logiciel :

- le projet de vie de la personne âgée, à paramétrer complètement sur un DPI

- le plan de soins DPI inapplicable pour toutes les tâches des AS; privilégier des grilles de validation des soins (cas à cocher)

- prise en compte des coupes PATHOS, ...

- la durée des séjours (difficulté de performance pour le DPI)

Pour le lien avec la ville, j'aimerai bien que les médecins de ville utilisent leur propre logiciel et nous renvoie leur compte rendu à stocker dans notre DPI ou logiciel de spé EHPAD (par MSS par ex).

Par Ronan LE REUN le 29/03/2018 à 18:18 Animateur de groupes

Bonjour

Je suis responsable depuis 10 ans au CHRU de Brest de la mise en place du DPI. Nous comptons dans notre CHRU 700 lits d'EHPAD, ce qui est considérable.

Vos discussions sont intéressantes, mais la vision DPI sera radicalement différente selon que l'EHPAD est une structure autonome (gérée par la ville, ou des structures associatives, privés) avec des intervenants multiples libéraux, ou une structure qui fonctionne avec des professionnels hospitaliers exclusivement.

Dans ce dernier cas (celui du CHRU de Brest), nous avons, sans aucune difficulté, adapté notre DPI MCO à un DPI médico-social. Certes l'évaluation et la coupe PATHOS restent dans un logiciel séparé, mais c'est à la marge. Les 700 lits d'EHPAD utilisent le même paramétrage que n'importe quel service MCO, SSR ou psychiatrie du CHRU.

Par Henri Rossi le 03/04/2018 à 09:46

Actuellement, nous rajoutons sur le DPI existant une partie dossier de soins spécifique, une partie projet personnalisé et des questionnaire spécifique (type Alzheimer).

Par contre, nous butons avec les intervenants libéraux et particulièrement sur la prescription des médecins libéraux : doit-on leur donner l'accés à distance (au risque qu'ils prescrivent sans voir le patient) ou les obliger à ce déplacer (au risque de bloquer le système) ?

Par Philippe MANET le 03/04/2018 à 16:55 Animateur de groupes

A noter qu'une publication récente de l'ANAP concerne ce sujet : Identifier les spécificités du DPI dans les différents champs d'activité

Un chapitre concerne spécifiquement les EHPAD, mais il gagnerait à etre enrichi par vos contributions !

Par Elise MORICHON le 03/04/2018 à 21:15

J'ai participé il y a quelques années à la mise en place de la prescription et du plan de soins informatisés dans un EHPAD faisant partie d'un centre hospitalier avec des médecins généralistes libéraux. Au fur et à mesure du déploiement, les médecins ont adhérés et cela devenait un prérequis de prescrire dans le LAP pour la bonne prise en charge des patients.

A terme, le seul récalcitrant n'est plus venu de lui même et les patients ont du changer de médecin référent.

Concernant le DPI pour les EHPAD dans un CHU, nous avons mis en place le DPI utilisé pour le secteur MCO. Le CHU étant établissement support du GHT et les établissements partis ayant déjà mis en place un DPI spécifique EHPAD. La question se pose d'avoir un DPI unique spécifique pour les EHPAD du GHT et de repasser les EHPAD du CHU sur le DPI spécifique EHPADD. Cela entraine un autre point de vigilance qui est l'interface entre le DPI MCO et le DPI EHPAD

Par Michelle DANIEL le 04/04/2018 à 12:36 Animateur de groupes

Nous avons déployé le même DPI en MCO et tous les EHPAD de la direction commune (600lits), je rejoins les propos de renan la spécificité de la prise en charge en EHPAD est tout à fait adaptable. les outils utilisés sont paramétrables(histoire de vie et PVP, Suivi UHR, Synthèse pluridisciplinaire, suivi animation, Suivi vaccinations...)

nous n'avons rencontré aucune difficulté à adapter leurs outils ni pour les faire adhérer. l'important est de pouvoir paramétrer des documents typés "patient" et non pas "séjour" pour assurer la continuité du recueil en cas d'hospitalisation. L'avantage est d'avoir une continuité de prise encharge et des prescription, un partage de l'ensemble des information en cas d 'hospitalisation. le suivi des GIR est souvent actif, quand à la coupe pathos suivant les logiciels elle est saisissable et exportable à partir du DPI.

Comme le souligne Mr Rossi, les aides soignantes sont autorisées à réaliser la mise à disposition des médicaments en médico social; pour ce faire, nous avons maintenu la validation des traitements par les infirmières (elles assurent la preparation et la vérification des semainiers donc validnte le contenu), nous planifions un soin " distribution médicamenst ou "acte de la vie quotidienne" ( suivant les ehpads) matin midi et soir, validé par l'aide soignante. Le plan de soin est paramétré sans difficulté pour tous les soins délégués aux aides soignantes et validés par celles ci. ce choix necessite d''acquérir les équipements mobiles necessaires pour une valsiationau plus près du soin.

Les temps de réponse pour les patients d'EHPAD peuvent être devenir problèmatiques effectivment du fait de la durée de séjour. l'archivage des données est indispensable l'affichage de certains résultats (selles, constantes ...) ne doit récupérer qu' un certain nombre de jours pour avoir des temps de réponse acceptables.

Pour répondre à la question des prescripteurs libéraux : pour obtenir leur adhésion, une vigilance importante sur leur formation individuelle au logiciel et un accès à distance est proposé; ils sont souvent utilisateurs de X logiciels dans les différentes structures, l'accompagnement au demarrage est primordiale pour leur acceptation du changement. Le positionnement affirmé du directeur est aussi très important pour rendre légitime le projet.

Quelques difficultés néanmoins à l'utilisation qu'un logiciel plutot MCO.

- la gestion d'activité de groupe est difficilement gérable,
- la gestion du planning de RDV mais aussi d'activités diverses et variées demande un paramétrage spécifique.
- la coanimation des groupes par les professionnels est difficilement traçable,
- la gestion de l'argent de poche est rarement intégrée dans les logiciel MCO.
- Les EHPADS gèrent aussi beaucoup de logistique lié au linge ddes résidents, à l'hotellerie, ces données ne sont pas annexables au DPI et pourtant une vrai réalité de fonctionnement
- une vigilance également pour l' EHPAD avec son identité juridique rattachée à un logiciel MCO sur les couts de maintenance du logiciel imputé à l'EHPAD.
Des logiciels plus identifiés médicosocial sur le marché pourraient être d'un cout tres inférieur, certes sans interface mais avec une possiilité de creation de DLU pour les transferts aux urgences et de scanne des courriers extérieurs. Si l'organisation de la resaisie du traitement au retour d'hospitalisation est organisé cela parait tout à fait acceptable, associé à une gestion de l'hotellerie, de l'argent de poche, de la maintenance des locaux , un package très appréciable surtout pour les EHPADS autonomes.

Par Philippe MANET le 04/04/2018 à 17:29 Animateur de groupes

Merci Michelle pour cette analyse bien détaillée. je pense qu'il n'est pas possible de dire "Les DPI de MCO peuvent....", cela dépend beaucoup de l'éditeur (et évidemment des parametrages locaux).

L'utilisation du DLU comme outil d'interopérailité entre différentes briques d'un GHT, voire d'un établissement, me semble une éventualité interessante. Elle repose en fait sur les normes d'interopéraibilité de base de l'ASIP, avec la caution fonctionnelle de la HAS.

Pour qu'elle soit réellement opérationnelle, il faut évidement qu'elle n'utilise pas le format pdf, mais un véritable formatage de données élémentaires au format HL7, immédiatement réutilisables d'un logiciel à l'autre sans nécessiter une ressaisie.

Par Henri Rossi le 09/04/2018 à 11:49

Merci beaucoup pour le partage de toutes ces visions.

Néamoins, je voudrais attirer la discussion sur la problématique soulever par Madame Daniel: "paramétrer patient" ou "paramétrer épisode".

Si je comprends bien vous conseillé de paramétrer notre dossier en "inter-épisodes". Pourtant en cas d'hospitalisation dans un services de MCO (appartenant au GHT), le dossier du résident aura toutes les notes de l'hospitalisation classique mélanger avec son dossier résident, ce qui "pollura" le dossier de données non pertinente et dure à différencier.

De plus il me semble qu'il n'est pas recommander de faire automatiquement suivre les prescriptions d'un épisode à l'autre, mais qu'elle doivent être obligatoirement faite sur chaque épisode.

Dernier point, au moment où la sécurité des données de santés est devenu une priorité, nous sommes réticent à distribuer des accés à distance. Cette possibilité permettrai aussi de prescrire sans même voire le patient, bien que nous reconnaissons son utilité.

Par Michelle DANIEL le 09/04/2018 à 14:08 Animateur de groupes

Bonjour,

Concernant les documents, nous n'utilisons pas les épisodes pour l'ehpad. Nos documents ont la possibilité d'être rattachés au patient, ils suivent donc automatiqument l'ensemble des séjours et sont accéssibles en modification ou en lecture en fonction des droits de l'utilisateur.
Concernant les prescriptions, l'hospitalisation en MCO pour une personne en EHPAD (rattaché à la même base patient) n'affecte pas les prescriptions, elles se poursuivent et sont ajustées par les urgentistes au retour à l'EHPAD.

Concernant les accès à distance, je comprend aisement la problèmatiqye de sécurité, neanmoins la réalité du fonctionnement de medecins libéraux pour les prescriptions en EHPAD est problématique, la charge de leur cabinet ne leur permet pas de se déplacer rapidement et frequemment à l'EHPAD pour un ajustement d'anticoagulant par exemple; La pratique antérieure était l'usage du téléphone et/ou du fax mais n'etait pas très sécurisante non plus. A noter que la connexion à distance est plutot utilisé pour un ajustement de traitement, lorsque la personne a un problème de santé, le médecin libéral se déplace dans la structure.

Par Philippe MANET le 01/06/2018 à 00:25 Animateur de groupes

Pour revenir sur la possibilité de prescription à distance. Ce n'est pas, en général, une bonne pratique. Mais Michelle a évoqué des cas où cela est légitime, et on peut en évoquer d'autres. D'ailleurs, les bonnes pratiques énoncent qu'on ne doit pas prescrire sans avoir examiné le patient, mais ne donnent pas de délai entre l'exament et la prescription. Il est donc parfaitement légitime de bien connaitre son patient, et de vouloir modifier à distance une precription parce qu'on a reçu un examen complémentaire qui modifie la situation (exemple : antibiogramme), ou parce qu'on vient de lire une publication récente, etc..

Notre position, à l'ANAP, est que l'informatique n'a pas pour role de forcer le respect des bonnes pratique ou de la reglementation. Il n'y a donc pour nous aucune raison de rendre impossible la prescription à distance ou par téléphone, fax ou pigeon voyageur.

En revanche, toutes les pratiques, et notamment les mauvaises, doivent etre strictement tracées. Si possible, il doit etre possible de justifier ce que l'on fait au moment ooù on le fait. Et c'est l'exploitation de ces traces qui peut servir à des revues de bonnes pratique, à des politiques d'amélioration de la qualité, etc...

Car l'observation usuelle permet de constater que toutes les interdictions sont contournées d'une faon ou d'une autre, et que cela entraine bien plus de risques, difficilement controlables.

Par Henri Rossi le 03/06/2018 à 17:02

actuellement nous déployons le dossier commun du GHT au sein des EHPAD et USLD. Durant l’étude des besoins il apparait la nécessité pour les médecins libéraux de pouvoir prescrire depuis leur cabinet, et les discussions autour de la convention liant les médecins libéraux à l'établissement vont confirmer la nécessité de trancher sur le problème. D’abord très opposés à permettre la prescription depuis un cabinet libéral nous avons découvert un nombre non négligeable de cas où cela s’impose. Par exemple le cas où le médecin doit contrôler le niveau d’activité d’un anticoagulant, sur place il prescrit l’examen biologique (TP) et n’aura son résultat que quelques heures plus tard. Il nous semble difficile d’imposer au médecin de se déplacer une seconde fois pour adapter/modifier la dose du médicament incriminé (d’autant que s’il le fait il pourra facturer un acte). A contrario le risque de laisser toutes les fonctionnalités en connexion à distance est que le médecin fasse toutes ses visites en « télémédecine » sans se rendre au chevet du patient. Ainsi nous avons acté en décision commune entre la direction et le CPS (comité des produits de santé) et sur proposition de l’équipe projet que le médecin pourra se connecter de son cabinet (mode sécurisé avec double identification) mais pourra uniquement modifier des traitements, il ne pourra pas prescrire.

Par Bénédicte GUERRIER le 03/06/2018 à 17:18 Animateur de groupes

Bonjour,

Je suis d'accord avec vous Henri mais si vous décidez que le médecin libéral ne réalise que de la modification de traitement, développez alors un processus de déploiement des prescriptions anticipées personnalisées. Vous sécuriserez ainsi le rôle du professionnel soignant qui appelle le médecin uniquement pour une modification.

Certains médecins libéraux exerçant dans des zones géographiques larges, montagneuses, ... avec des périodes d'intempéries, ... effectueront des déplacements "réfléchis".

J'interviens dans des SSR et des HAD et les médecins d'astreintes utilisent avec succès la connexion à distance au DPI. Les soignants en sont ravis car il n'y a pas d'interprétation de dose, de voie, de médicament, de patient, etc. Des protocoles de PAP sont rédigés lors des staffs et réévalués régulièrement.

Par Philippe MANET le 04/06/2018 à 16:07 Animateur de groupes

Il faut se méfier d'un comportement fréquemment rencontré, du style "dites-moi ce dont vous avez besoin, je vais vous expliquer comment vous en passer". Bien fait, cela fonctionne assez bien et permet de boucler les projets, mais ensuite dans la pratique cela entraine une mauvaise adhésion et des pratiques déviantes.

Pour revenir sur la prescription à distance, ce sujet est archi rabâché. On commence toujours par tout verrouiller, et par tout ouvrir à la fin ; autant gagner du temps et ne pas se fâcher avec les utilisateurs.

Vous en avez dépisté une, mais il y a plein de raisons légitimes de prescrire à distance, c'est pourquoi la HAS, qui a très longtemps réfléchi au sujet, n'a jamais inscrit cette interdiction dans la certification des LAP. Ce qui est indispensable, car le risque d'abus est réel, c'est de tracer ce qui se passe et d'analyser les dérives. Et l'analyse doit reposer sur un consensus de bonnes pratiques établi avec les utilisateurs, et déboucher sur des actions incitatives et correctives.

Pour aller plus loin, la maitrise du risque dans les systèmes complexes avec des acteurs hautement qualifiés ne peut pas résider sur l'interdiction (qui riqsue de générer des effets de bord non maitrisés), mais sur une véritable gestion du risque participative, avec analyse des pratiques et actions adaptées. Dans un système complexe, on doit passer de la sécurité procédurale à la résilience du système socio-technique global.

Je rappelle la position de l'ANAP, qui est que forcer le respect des bonnes pratiques par l'informatique est contre-performant et dangereux.

Par Patrice BOURDON le 04/06/2018 à 16:49

oui, les interdictuions n'engendrent que contournement (shadow IT) ou rejet...

Par Henri Rossi le 05/06/2018 à 09:26

Nous regardons la proplématique sous l'angle de la prescription mais si nous regardons sous l'axe du dossier la problématique change. Ainsi ces mantras sont peu risqué quand nous parlons de petites structures, mais quand cela donne accés à une bases patients importante (environ 200000 pour notre GHT) cela est pour nous plus angoissant. Nous ne voulons pas laisser notre dossier en mode "open bar", hor les restrictions d'accés sont trés comliqués car: quelle libéral à accés à quel patient ? qui fait fait le choix ? comment gérer les remplacements ?

Nous avons imaginé que les médecins coordonateur donneraient les droits d'accés à tel ou tel patient à un médecin libéral, mais en pratique c'est plus compliqué car les remplacements important (un médecin intervient pour le cabinet de plusieurs médecins), les nombreux remplacements d'été, de vacances etc....rendent cette restriction trés dur à tenir....Nous avons prés de 250 médecins libéraux à gerer....

Par MARC MELAMED le 05/06/2018 à 10:04

Le logiciel doit permettre d'affecter un médecin traitant à un résident/patient. Le login du médecin traitant ne lui permet de voir que ses résidents/patients (filtrage activé par défaut et non modifiable). Certains logiciels font déjà cela. Pour ce qui est des remplaçants : il utilise le login du médecin traitant (le médecin traitant prends la responsabilité de lui fournir) => dans le cadre de la RGPD : mise en oeuvre du changement de mot de passe dès lors qu'un remplacement a été effectué. C'est le médecin traitant qui prends l'initiative (ou pas volontairement) du changement de mot de passe à son retour d'absence.

Par Thierry MORVAN le 05/06/2018 à 11:00 Animateur de groupes

Ton interrogation est très pertinente.

Tu soulèves trois points distincts :

· le respect de la confidentialité et des accès

· la carence d’examen clinique,

· la prescription à distance

Le respect des accès

Nous avons tous dans nos établissements des dizaines de milliers de dossiers en accès aux acteurs habilités et sommes donc tous concernés par ce risque.

Peut-on faire autrement? Je ne pense pas, néanmoins nous avons pour obligations d’informer les usagers sur l'ensemble des politiques de sécurités de l’information de l’établissement, approuvé par la direction, diffusé et communiqué aux acteurs. La surveillance de la journalisation et des accès doivent aussi faire partie de cette information à chaque acteur. Au mieux un engagement de chacun après prise de connaissance et signature de la chartre informatique de l’établissement serait un plus face aux oublis selectifs

La carence d’examen clinique

Aucun établissement ne sera à l’abri d’un professionnel même in situ qui à regret ne réalisera pas d’examen clinique, ce que nous pouvons déplorer

La prescription à distance

En ce qui concerne la prescription à distance, je rejoins totalement Philippe comme les arguments déjà avancés dans les posts précédents. J’entends que certaines prescriptions puissent être réalisée sans examen préalable, mais un praticien en toute connaissance de l’état du patient suivant l’évolution clinique peut sérieusement réaliser certaines prescriptions à distance par un professionnel cela semble tout à fait pertinent

Par Michelle DANIEL le 05/06/2018 à 12:16 Animateur de groupes

Bonjour,

Je suis complétement d’accord avec les derniers posts :
L’accès à distance en EHPAD est incontournable pour les médecins libéraux compte tenu de la charge de leur cabinet. Il est préférable d’avoir une prescription d’ATB à distance immédiate suite au résultat de l’ECBU prescrit lors de la venue du médecin plutôt que d’attendre un nouveau passage possible seulement les jours suivants.
Nous utilisons cet accès depuis plusieurs années, les médecins libéraux savent très bien faire la part des choses, les prescriptions à distance sont ciblées et ne remplacnet pas le passage des médecins si besoin.
Le recours à la télémédecine dans les EHPAD nous aide également à la mise en place de cette pratique
Nous utilisons d'ailleurs cet accès distant pour les
gardes médicales en MCO avec les mêmes règles
Bien sur, Cet accès doit être encadré et sécurisé et répondre à toutes les exigences de la RGPD.

Par Henri Rossi le 12/06/2018 à 10:22

En effet la pression est à l'ouverture des vannes, néanmoin j'aimerai confronter vos ides une autre réalité: -Nous venons d'être échaudé par trois histoires (dont 2 vont devant la justice) d'accés inoportun... -Nous ne pouvons pas ouvrir notre politique d'autorisations sans avoir une politique de surveillance trés efficase. Comment organiser cette surveillance ? Outils de surveillance ? Analyse de dossier aléatoire ?

Par MARC MELAMED le 12/06/2018 à 11:07

Partie logiciel :
- Le logiciel doit permettre à l'administrateur de celui-ci de visualiser toutes les connexions et toutes les actions par identifiant (cf RGPD).
- Le logiciel doit permettre une réinitialisation automatique et manuelle du mot de passe (cf RGPD).
- Le logiciel doit permettre une déconnexion automatique (session désactivée) paramétrable en terme de durée d'inactivité par l'administrateur du logiciel.
- Le logiciel doit rappeler à l'écran de connexion la réglementation en vigueur en terme de secret professionnel, de secret médical et des risques encourus.

Partie juridique :
- Chaque agent et chaque intervenant extérieur amené à utiliser le logiciel ou des documents médicaux non numériques doit se voir remettre une charte d'utilisation qui indique en détail ses droits et devoirs d'utilisateur. Cette charte est une charte d'usage informatique et une charte de confidentialité. Elle doit être signée et datée en deux exemplaires (une pour l'agent/intervenant et une pour l'établissement).
- Chaque agent et chaque intervenant extérieur amené à utiliser le logiciel doit se voir remettre un guide d'usage du logiciel qui lui indiquera notamment les procédures de réinitialisation de mot de passe.
=> Réglementation en vigueur concernant le secret professionnel et le secret médical :
- Article 55 de la Loi n° 78-17 du 6 janvier 1978 relative à l'informatique, aux fichiers et aux libertésModifié par la loi n°2016-41 du 26 janvier 2016
- Article 226-2 du code pénal
- Article L1110-4 du Code de la Santé Publique Modifié par LOI n° 2016-41 du 26 janvier 2016
- Décret n° 2016-994 du 20 juillet 2016
- Règlement no 2016/679 de l'UE, dit règlement général sur la protection des données (RGPD) => adaptation en cours du réglement et de la loi française.