[Fermé]INS : appel à commentaires sur les futurs usages ; exprimez-vous avant le 6 mars 2018 !

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MVT ContextGlobalComm.png Déposé par Michel VERET le 21/02/2018 à 17:02
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joe_20170329_0075_0023-2.pdf Déposé par Hélène SOL le 14/02/2018 à 14:20
INS_Resume_HSol_15022018.pdf Déposé par Hélène SOL le 14/02/2018 à 14:20

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Par Hélène SOL le 14/02/2018 à 14:20 Animateur de groupes

L’INS, Identifiant National de Santé, entrera en vigueur le 31 mars 2018.

Juste avant son application, nous avons la possibilité de nous exprimer !

Le référentiel est mis en concertation par l’ASIP jusqu'au 12 mars 2018, et ce avant publication définitive.

Cet INS va conditionner l’usage des outils numérique en santé et en soins pendant de nombreuses années, ainsi que la facilité de gérer des parcours de soins. Il est donc fondamental que les futurs besoins d’utilisateurs soient pris en compte.

Pas ce fil de discussion, nous vous sollicitons pour apporter votre contribution sur les usages de l’INS : vos questions, vos commentaires sont les bienvenus jusqu'au 6 mars 2018, avant rédaction d'une synthèse à destination de l'ASIP qui intègrera vos commentaires les plus pertinents.

Pour mieux appréhender le sujet, prenez connaissance en pièce jointe de la synthèse de l’analyse du référentiel de l’ASIP.

Vous pouvez accéder au référentiel et à l'appel à commentaire de l'ASIP à http://esante.gouv.fr/actus/politique-publique/ouverture-de-la-phase-de-concertation-publique-sur-le-referentiel.

En PJ également le décret de référence sur l'INS.

A vos plumes, à vos idées !

Merci par avance.
Hélène SOL, expert ANAP numérique en santé

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INS_Resume_HSol_15022018.pdf Déposé par Hélène SOL le 14/02/2018 à 14:20
Par Alain Livartowski le 14/02/2018 à 17:04 Animateur de groupes

l'INS est constitué du NIR à 13 caractères ou à 13 caractères plus la clé de contrôle pour faire 15 caractères ?
- Que signifie le couple NIR-OID ?
- Comment vont fonctionner les télés-services de l'assurance-maladie qui doivent être opérationnels et obligatoirement utilisés à la fin de l'année 2018 ?
- Il manque un chapitre sur l'interopérabilité des traits d'identité qui doit comporter le nom de naissance, les prénoms, sexe, la date de naissance, lieu de naissance auxquels doivent s'ajouter l'INS qualifié. Il ne faut pas oublier une donnée facultative qui est le nom marital ou le nom usuel (très utilisé en pratique).
- Qu'en est-il de l'identification des patients dans les objets connectés ?

Par Dominique LORIOUX le 14/02/2018 à 18:44 Animateur de groupes

Notre pays se dote enfin d'un Identifiant National de santé !
Il y a de multiples avantages à avoir un INS et que cet INS soit le NIR.
Les bénéfices escomptés sont stipulés en page 9 du référentiel.

En revanche, il y a des difficultés à prévoir :
1) l'accessibilité à l'INS dans les délais compatibles avec les besoins de la prise en charge du patient
2) la mise à jour des outils existants
3) la sécurité des données de santé

1) l'accessibilité à l'INS dans les délais compatibles avec les besoins de la prise en charge du patient :
L'INS devenant obligatoire, l'accessibilité au NIR en tant qu'INS devient crucial.
L'identifiant local reste admis et permettra de gérer les cas où l'INS n'est pas encore connu (prise en charge en urgence, patient sans carte vitale,...).
En revanche, le référentiel ne prévoit pas de mode "bris glace" qui permettrait de transmettre des données en urgence avec uniquement les traits d'identité.
Dès lors, l'enregistrement du NIR sera indispensable dès qu'il s'agira de transmettre des données entre SI différents.
Le risque que le délai de récupération de l'INS retarde la transmission de données utiles à la prise en charge des patients entre professionnels.

Le NIR sera identifié par la carte vitale (attestation ou lecture de carte) ou par téléservices.
Deux modes d’accès aux téléservices possibles pour récupérer et vérifier les données:
* l’accès aux téléservices via un portail pro,
* l’accès aux téléservices intégrés au logiciel,
En pratique, l'intégration des téléservices au sein des logiciels sera nécessaire pour effectuer une transmission rapide des données entre les différents acteurs de la prise en charge.

2) La mise à jour des outils existants :
Les éditeurs vont devoir implémenter l'INS dans les logiciels et les interfaces existantes, qui fonctionnent autrement depuis des années voire plusieurs décennies.
Le référentiel prévoit, en plus de l'ajout de nouveaux champs, l'intégration des téléservices, ainsi qu'une traçabilité complète des modifications et des échanges.
Cela va nécessiter un important travail de développement et d'effectuer les installations et les mises à jour nécessaires sur tous les sites.
Est-ce que tous les outils existants seront réellement "compatibles INS" au 1er janvier 2020 ?

3) La sécurité des données de santé
Le NIR est identifiant très répandu dans le processus de remboursement des frais de santé. Dans le cadre de cet usage, il n'est pas considéré comme une donnée de santé.
En revanche, associé à une donnée de santé, le NIR en tant qu'INS devient lui-même une donnée de santé.
Le NIR va faciliter la transmission et la traçabilité des données dans la prise en charge des patients, mais son utilisation en tant qu'INS va accentuer la sensibilité des données transmises par voie numérique.
Il sera plus facile d'identifier le patient concerné par des données de santé avec le NIR qu'avec un IPP local. Les exigences en terme de sécurité vont fortement s'accroitre (cf RGPD).
Une sensibilisation et une formation des professionnels sera indispensable pour prendre en compte le changement du statut du NIR en tant qu'INS et donnée de santé.
Est-ce que toutes les structures seront en mesure d'appliquer les mesures de sécurité nécessaires ?

Exemple de pratique à proscrire (vu récemment sur LinkedIn) : un chirurgien a publié l'image du bracelet d'identification d'un de ses patients participant aux jeux olympiques (avec nom du chirurgien, nom du patient, IPP local, et ... NIR!).

Par Christophe MATTLER le 14/02/2018 à 19:58

Bonjour à tous,

quelques réponses sur les sujets évoqués.

En premier lieu, n'oublions pas que l'INS existe déjà aujourd'hui, avec l'INS-C, ce qui change c'est que nous pouvons (et devrons à partir de 2020) utiliser le NIR (et le NIA) comme INS.

Pour réponse à Alain, le NIR dans sa définition contient la clé de contrôle, et a donc bien 15 caractères (même si les usages ont parfois dérivé pour considérer les deux derniers caractères comme optionnels).

Le couple NIR+OID signifie que le NIR n'a de sens que dans son référentiel (auquel est associé un identifiant unique, nommé OID). Pour mémoire, ce référentiel est le RNIPP. Cette association est la base de tous les identifiants dans les standards techniques utilisés pour les échanges d'information (HL7). Bref, c'est une notion plutôt technique, qui devrait être complètement transparente pour la prise en charge.

Les téléservices vont permettre d'une part de confirmer le NIR quand il est connu ou de le rechercher à partir des traits d'identité, et d'autre part de récupérer les traits d'identité "officiels". Les spécifications techniques ne sont pas à ma connaissance établies officiellement, mais nous espérons qu'elles permettront de fonctionner en FHIR (l'ASIP travaille actuellement à son intégration dans le CI-SIS).

Je ne me souviens pas que nous ayons explicitement débattu des objects connectés, la question était plutôt autour de l'opérateur de ceux-ci. Typiquement, si l'Institut Curie met en place un dispositif connecté pour le suivi de ses patients, il peut utiliser le NIR. Si Google le fait, ce n'est pas possible. Cette frontière risque de donner lieu à de nombreux débats, en particulier au niveau des sous-traitants / prestataires des établissements.

Pour passer aux remarques de M. Lorioux, l'accessibilité ne devrait pas être un problème en soi. En effet :

- soit on ne dispose pas de l'identité du patient, et dans ce cas on sera dans le cadre de la prise en charge en urgence, qui ne sera pas modifiée

- soit on dispose de l'identité du patient : comme le législateur, dans sa grande clairvoyance, a prévu un télé-service, et que nos éditeurs, qui n'ont aucune autre évolution réglementaire à traiter, vont les implémenter immédiatement, la recherche du NIR sera très simple... Bon plus sérieusement, je pense vraiment que le plus gros problème sera de trouver le NIR lorsqu'on n'aura que les traits d'identité. Apparemment, avec des traits "justes" (autrement dit confirmes aux traits officiels), ce n'est pas un problème (98% de correspondance unique). Après, dans la pratique...

Donc nous aurons plutôt un problème d'identito-vigilance que d'accessibilité, je pense.

Sur la mise à jour des outils, nous avons quand même beaucoup progressé depuis le début du projet : initialement, il était évoqué d'imposer le NIR dans toutes les appllications du SIH ! Il est maintenant limité aux interactions entre entités. Il reste cepenant quelques points à éclaircir qui pourraient être potentiellement très impactants (par exemple étiquetage des prélèvements).

Enfin, je vous rejoins complètement sur le risque que cela représente vis-à-vis de tous les autres usages du NIR. Même sans mauvaise pratique, cet identifiant étant utilisé dans des secteurs éloignés du soin primaire (par exemple par l'IRSN pour assurer le suivi dosimétrique des travailleurs exposés aux rayonnements ionisants), son utilisation comme INS crée une situation très inconfortable.

Mais le choix du NIR est une décision pragmatique : c'était bien le seul identifiant potentiellement déployable dans un délai court. L'exclure, c'était repartir dans l'aventure de l'INS-A, avec des délais inconnus, alors même que nous sommes tous (ou presque) demandeurs de cet identifiant pour améliorer la prise en charge de nos patients, de plus en plus partagée.

Par Hélène SOL le 15/02/2018 à 12:14 Animateur de groupes

Bonjour,

Merci Alain pour tes questions concrètes, merci Dominique pour ton apport et tes réflexions, merci Christophe pour vos réponses précises, et votre position sur le NIR : décision pragmatique pour avancer, enfin !

Vos écrits m’engagent à orienter notre propos.

Je pense qu’il ne faut pas axer notre réflexion sur les problèmes d’identitovigilance, laissons aux CIV définir les règles… Et faisons confiance aux téléservices de la CNAMTS qui seront offerts pour garantir la bonne identité au bon patient.


Je vous propose plutôt d’échanger sur les cas d’usage et la sécurisation dans vos pratiques ceci afin de pouvoir intégrer l’INS sur toutes les données de santé et de soins (et sociales ? là est la grande question…) utiles à la prise en charge complète du patient, afin que celui-ci ne subisse pas une perte de chance dans le suivi prodigué.


Ci-après 3 sujets alimentés par vos remarques :

A/ Les usages du NIR, en particulier hors établissement de santé et médecine de ville.
Identifier les cas d’usage dans des secteurs éloignés du soin primaire comme par exemple : Les IoT à domicile (non gérés par l’ES) le social, le suivi dosimétrique des travailleurs, les IoT de self quantified justement…

B/ L’impossibilité d’utiliser le NIR (réglementairement) pour les objets connectés non gérés par l’établissement.
L’idée étant de réfléchir comment implémenter le NIR (quelles limites) dans ces objets connectés, afin d’éviter des pertes de données de santé/suivi du patient.

C/ La sécurité des données de santé
- Sensibilité des données transmises par voie numérique.
- Exigences en termes de sécurité qui vont fortement s'accroitre : RGPD.
- La sensibilisation des professionnels…


Pourriez-vous réfléchir aux réponses aux questions suivantes :

1. Quelles sont les données concernées par l’utilisation de l’INS ?

2. Quels sont les professionnels concernés et ceux non concernés l’utilisation de l’INS ?

3. Que signifie précisément « se servir » de l’INS ?

4. Comment utiliser l’INS à la fois pour les données de santé protégées par la loi et les données de soins ou sociales moins protégées ?

5. Une utilisation « sous conditions » de l’INS est-elle envisageable voire nécessaire ?

6. Comment les acteurs du social (par exemple) peuvent-ils récupérer et saisir les données gérées au travers de l’INS, alors qu’ils n’ont pas toujours accès à la carte Vitale du patient ?

7. Que signifie object connecté non géré par l’ES ?

8. En pratique, comment implémenter l’INS sur un objet connecté ? Carte vitale, accès aux téléservices…

Les aspects juridiques :

9. Si les données ne sont pas stockées dans l’établissement, imposer d’être HDS ?

10. Que faut-il imposer aux industriels fournisseurs d’objets connectés disposant de leur propres bdd ? Des déclarations CNIL ?

11. Lien avec le RGDP ?

12. Faut-il un dispositif d’authentification forte pour récupérer l’INS du patient si l’on n’est pas professionnel de santé ?

13. Quels sont les droits et possibilités offertes au patient pour l'accès à ses données ?

Merci pour vos contributions !

Par Alain Livartowski le 15/02/2018 à 12:29 Animateur de groupes

Bonjour Hélène

Juste une réflexion sur l'identité-vigilance,

Tu as probablement raison lorsque tu dis qu'il faut faire confiance aux services de téléconsultation de la CNAM

Mais rien n'empèchera en théorie un système isolé de recueillir un NIR éronné et d'envoyer un document sur un mauvais patient.

Nous serons dans une période biseau et tous les systèmes n'auront pas accès immédiatement à la téléconsultation

Je crois qu'il est difficile de ne pas évoquer le sujet de l'identité-vigilance.

Qu'en penses-tu Christophe ?

Alain

Par Hélène SOL le 15/02/2018 à 13:02 Animateur de groupes

Oui Alain, je te rejoins sur le fond, l'identitovigilance est une préoccupation importante.

Je ne souhaite simplement pas intercéder sur les services de téléconsultation proposés par la CNAM. Nous devons juste exiger qu'ils soient immédiatement efficient.

Ta remarque est hyper importante : il faut nous assurer que la bonne identitité soit placée sur la bonne donnée de santé, et qu'aucun mélange ne peut se produire.

Je participe à un fil de discussion sur la communauté sur les distorsions entre carte vitale (donc INS) et papiers d'identité du patient.

Et voici ma réflexion : "Souvent, le bureau des entrées (voire le médecin de ville) qui a le patient devant ses yeux est plus à même de justifier sa vraie identité sur la base des pièces justificatives fournies.

Il est bien dommage de ne pouvoir rien faire lorsque les données inscrites sur la carte vitale ne correspondent pas.

Laisser le patient aller lui-même réaliser les démarches de corrections auprès de la CPAM risque de ne pas aboutir, car l'accès à la CPAM est un parcours du combattant (s'y rendre, les appeler...). De plus, le site ameli.fr n'offre aucune possibilité de modification de ses données personnelles.

Ne faudrait-il pas ouvrir des possibilités de corrections des informations de la carte Vitale à des professionnels qualifiés ? L'idée serait de référencer des professionnels "certifiés" par la CNAM (un peu comme le sont les CIL ou les régisseurs dans les établissements publics).

Qu'en pensez vous Alain, Christophe ?

Par Philippe Bédère le 15/02/2018 à 13:57

bonjour,

Excellente initiative, merci de lancer ce fil de discusion.

Le référentiel proposé par l'ASIP Santé éclaire certains points mais pose de nouvelles questions ou peut donner lieu à interprétations différentes.

Ci-joint une première contribution (pas exhaustive, il y aurait encore à dire sur l'IV, etc.) commentant le document initial produit et apportant des éléments de réponse aux dernières questions posées par Hélène Sol.

PhB

ANAP - Réf. INS - SYNTHESE DE L’ANALYSE DU DOCUMENT ASIP.docx Déposé par Philippe Bédère le 15/02/2018 à 13:57
Par Alain Livartowski le 15/02/2018 à 15:46 Animateur de groupes

Le format des traits d’identité ne devraient pas varier selon les sources et il serait souhaitable que le document donne le détail : INS, NIP, traits forts, autres (nom usuel), etc.

Cela devrait être connu de tous, des industriels évidemment, mais aussi de tous les médecins, soignants qui sont aussi responsables de l'identito-vigilance.

Le docment devrait donc le préciser ou fournir la référence si elle existe. Que fait l'ASIP ?

AL

Par Alain Livartowski le 15/02/2018 à 15:49 Animateur de groupes

Philippe,

Pourrais-tu préciser : "elle pourrait même apparaître contradictoire avec l’obligation réglementaire d’utiliser l’INS et de ne plus utiliser d’identifiant local (sans oublier l’unicité de l’identifiant dans le cas des GHT)."

Pourquoi les GHT n'utiliserait pas tout simplement l'INS en plus de l'identifant local ? Comme tout le monde !

Alain

Par Philippe Bédère le 15/02/2018 à 16:12

Bonjour Alain,

Ce qui n'est pas clair, selon moi, ce sont notamment les formulations " L’INS ... s’ajoute aux données déjà gérées dans le SIS ou les remplacent" et « Il y a une obligation de référencement par l’INS ... mais il n’y a pas d’obligation de remplacement de l’identifiant local".

Lorsqu'on rapproche ces formulations du début du référentiel (analyse juridique) ou du décret qui postulent très clairement l'obligation d'utiliser l'INS pour référencer les données (sauf impossibilité), l'interdiction d'utiliser un autre identifiant (toujours sauf impossibilité), on peut légitimement se poser des questions sur ce que voulait dire exactement le référentiel.

De plus, pour les GHT, quand on ajoute l'obligation d'identification unique du patient au sein du SI... je m'interroge encore plus.

Ta question illustre bien ce point "utiliser l'INS en plus de l'identifiant local".

Philippe

Par Hélène SOL le 15/02/2018 à 16:59 Animateur de groupes

Merci Philippe Bérère pour votre enrichissement et vos réponses sur les questions posées.

Autres lecteurs, comment voyez vous les choses sur les usages dans vos pratiques ?

Merci d'avance !!

Par Thierry DUBREU le 15/02/2018 à 17:12

petite précision, il n'y a jamais de possibilité de réutilisation et de collision d'un NIR ayant déjà été attribué. Dans ce cas une numérotation dans un code commune fictif est effectuée.

Par Thierry MORVAN le 15/02/2018 à 17:49 Animateur de groupes

Voici mes quelques remarques en modes télégraphiques

1. 1. Rédaction
Texte très bien écrit avec un petit bémol sur les allers et retours incessants NIR , INS dans le texte qui laisserait entendre presque l’existence de deux numéros distincts.


1. 2. Difficultés

1. 1. Composition
Page 12 : 3.1.2 Composition tel que ce numéro ne peut en aucun cas donner lieu à un numéro d'identifiant unique, tant qu'il embarquera uniquement les deux chiffres de l'année de naissance. Le risque de doublon et collision est majeur

Voici un exemple de Doublon de NIR (patientes virtuelles)
* ♣ Madame Durand Gertrude à Paris 16° le 24 janvier 1912 , 56 ème naissance dans la commune . Son NIR : 2 01 12 75 116 056
* ♣ Madame Martin Clémence à Paris 16° le 24 janvier 2012 , 56 ème naissance dans la commune . Son NIR 2 01 12 75 116 056


Cette probabilité de doublon siur le NIR est à peu près de un sur deux pour que la 56 ème naissance à Paris le 24 janvier 2012 soit une personne du sexe féminin


Du temps de Jeanne Calmant les mineurs se voyaient identifiés par leur NIR à l’âge de 16 ans , ce qui faisait peu de risque de doublon de NIR à partir de 116 ans
La volonté actuelle est de débuter l’identification à partir de la naissance , donc le risque de doublon de NIR se fait d’autant plus sentir.


Au dire de l’INSEE : 21 000 centenaires en 2016 en France, 270 000 en 2070 Cinq centenaires sur six sont des femmes , la probabilité de doublon sur le NIR sera d’environ 130 000 en 2070 (ça c’est demain).

Mais pour l'année 2016 , la moitié de 21000 soit 10500 en partant sur une probabilité des naissances 50% féminin et 50% masculin. Ca c’est aujourd’hui.

Remarques et conséquences :
1. 2. Ayant droit et mineurs
Une des difficultés rencontrées aujourd’hui dans les SIPS , et l’absence de NIR ou INS pour les ayants droits et les mineurs. Ce qui n’est pas toujours sans poser de difficultés aux l’acteurs.
La prédominance du NIR ou INS dans un SI sanitaire public comme privé tel une GAM ou un DPI demeure toujours comme un argument de vente du simple fait que cet élément demeure indissociable d’une facturation ASSURÉE .
Tout cela en venir la remarque suivante:
* • Quid des INS ou NIR des ayants droits et des mineurs ?
* • Quels cahiers des charges,
* o Dans quel délai les algorithmes de créations et les supports matériels et immatériels seront
* o Quels délais de mise en œuvre aux industriels,

Conclusions :
* • Comme Alain je rappelle les réticences précédentes de certains à l’usage du NIR comme identifiant en sante
* • Les problèmes de sémantiques ou les habitudes ont la vie dures à l’ASIP NIR , INS ……
* • L’élément qui m’interpelle, demeure la persistance de la construction du dit INS avec les deux chiffres de l’année de naissance, alors que dans le référentiel nous retrouvons in extenso :
* o Il y a collision d’identifiants lorsqu’un même identifiant a été attribué à deux personnes différentes dans le même domaine d’identification.
* o Il y a doublon d’identifiants lorsque plusieurs identifiants sont attribués à une même personne dans un même domaine d’identification.
* o L’objectif de l’identification des personnes est d’attribuer un identifiant à chaque personne sans qu’il y ait doublon ni collision.

Par Philippe Bédère le 15/02/2018 à 19:19

Hélène Sol propose : "Ne faudrait-il pas ouvrir des possibilités de corrections des informations de la carte Vitale à des professionnels qualifiés ? L'idée serait de référencer des professionnels "certifiés" par la CNAM (un peu comme le sont les CIL ou les régisseurs dans les établissements publics)."

En effet, les établissements et acteurs de santé peuvent identifier des problèmes dans le contenu des cartes Vitale.

Contourner les caisses d'AM serait de mon point de vue une erreur, elles doivent rester gestionnaires de leur fichier bénéficiaires (c'est leur référentiel). En revanche, permettre aux acteurs de signaler à ces mêmes caisses l'existence d'un problème, charge à elles de le traiter avec l'assuré / bénéficiaire, serait certainement une très bonne piste à proposer pour améliorer la qualité des bases.

(NB : sur un sujet qui n'a rien à voir, le RPPS, le même genre de mécanisme pourrait exister : les données de références sont dans le RPPS, les établissements peuvent constater des erreurs / incohérences avec les informations fournies par les PS, mais c'est au PS de s'adresser à son guichet (ordre, etc.) pour faire modifier les données dans le RPPS. Ce serait bien que l'erreur puisse être signalée par les acteurs àces guichets, ça irait dans le sens de l'amélioration de la qualité des données dans tous les référentiels).

PhB

Par Thierry DUBREU le 16/02/2018 à 09:11

en complement, les données d'identification contenues dans les cartes vitales ne devront plus (et n'auraient jamais dû l'être car ce n'est en aucun cas une piece d'identité officielle...) être utilisées pour creer une identité.

L'appel au teleservice de la CNAM sera obligatoire pour récupérer la bonne identification du patient basée sur les données officielles de l'état civil associées à l'INS.

La carte vitale retrouvera le rôle qui est le sien conernant les modalités de facturation et de prise en charge et les FSE.

Par Hélène SOL le 16/02/2018 à 15:17 Animateur de groupes

Bonjour,

Philippe, votre avis est de de pas contourner les caisses d'AM car c'est leur référentiel. Idem pour les RPPS. Permettre de faciliter les démarches avec les organismes en cas de problème pourrait êre une de nos préconisations.

Il est prévu que le support de récupération du NIR soit la carte vitale.

"Accès au NIR :
- A partir de l’attestation de droit papier délivrée par l’assurance maladie.
- Par lecture électronique de la carte vitale des assurés : 77% des usagers.
- Pour les personnes ne disposant pas de NIR, ou si carte vitale inaccessible, ou si traits d’identification différents : utilisation du numéro identifiant d'attente (NIA) comme INS, via un téléservice INS de la CNAM de recherche et de vérification de l’identifiant de santé."

Thierry DUBREU, dans quels cas les données de la carte vitale sont-elles en distorsion avec celles du téléservice ? Dans le cas où elle n'a pas été mise à jour depuis longtemps ? Vous voulez dire que si l'admissionniste a un doute, c'est à dire que les papiers d'identité sont différents des données de la carte vitale, cela engage l'admissioniste à aller sur le téléservice de la CNAM et récupérer le NIA ? Comment ensute l'INS remplacera le NIA ?

Par Philippe Bédère le 16/02/2018 à 15:48

Bonjour

Les cas de distorsions entre le téléservice INS et les données issues de Vitale / attestation pourraient être nombreux. Le téléservice INS, opéré par la CNAM, va interroger le SNGI pour retourner les données de l'état civil et non pas les données des caisses ; alors que les informations présentes dans les attestations issues des attestations ou de la carte Vitale sont elles issues des bases des caisses.

NB : c'est pour cette raison que j'indiquais que si un établissement détece un pb dans une carte Vitale / une attestion, il pourrait le signaler à la caisse qui gère la base de référence associée.

On en saura plus une fois connues les spécifications des téléservices (pas dans le référentiel soumis à la concertation) mais on peut envisager plusieurs hypothèses / scénarios.

Première différence envisageable : les caractères spéciaux dans les noms / prénoms (accents, tirets...), forcément présents dans les bases de l'état civil, pas dans les cartes Vitale.

Autre source de divergence : les cartes pas à jour, les cartes invalides et remplacées, les fausses cartes, les fausses attestations, etc.

On y verra donc plus clair avec les spécifications détaillées des téléservices (notamment).

Ce qui est certain, c'est que les procédures actuelles dans les établissements devront évoluer (cf. 6.2.4 du référentiel).
1/ L'interrogation du téléservice INS devrait être systématique, si l'INS et les traits associés ne sont pas déjà présents dans le SIH (la lecture Vitale sert essentiellement à récupérer le NIR et éventuellement d'autres informations depuis la carte Vitale, puis interroger le téléservice INS, sans intervention humaine qui est une source supplémentaire d'erreur).
2/ Il faudra ensuite confronter les données d'identité fournies par le patient (CNI...) avec ces traits d'identité retournés par le service INS.
3/ En cas de doute ou d'erreur manifeste sur l'identité / l'INS à retenir, ne pas utiliser l'INS donc rester sur une "identification locale" [EXI012].

Je n'ai pas tous les éléments issus des différents groupes de discussion, donc je suis preneur de vos avis pour échanger sur cette analyse.

PhB

Par Hélène SOL le 16/02/2018 à 16:31 Animateur de groupes

Merci pour vos scenarii plausibles.

Juste une question : l'INS étant le NIR, c'est à dire le numéro de sécurité sociale, il est sur la carte vitale ; si tout correspond, est-il nécessaire d'aller interroger le service INS ? Pour récupérer les données d'identité et les comparer à celles fournies par le patient une troisième fois ?

Par Philippe Bédère le 16/02/2018 à 16:52

Si je comprends bien le référentiel, il sera imposé de récupérer l'INS et de le qualifier au plus vite.

Lorsque le patient se présente :
1/ si l'INS n'est pas déjà présent dans le SIH, il faut le récupérer avec les traits d'identité connus de l'état civl et correspondant au NIR présenté, puis les confronter à l'identité présentée par le patient.
2/ si l'INS est déjà présent dans le SIH avec les traits retournés par le téléservice, pas d'interrogation obligatoire du TLS et confrontation des traits avec l'identité du patient.

Il y a d'autres cas d'usage à étudier : la réception de données de santé par mail, la télémédecine, etc.

PhB

Par Thierry DUBREU le 16/02/2018 à 17:33

réponse sur "Il est prévu que le support de récupération du NIR soit la carte vitale." :

non. Il faut voir la carte vitale uniquement comme un support physique contribuant à "l authentification" de l'appel des teleservices qui délivreront l'identité et les NIR certifiés de l'ensemble des ayants droits de la carte.

Les données des cartes vitales contiennent de nombreuses erreurs et ne seront pas remises à jour avec les données officielles. Seul le teleservice proposera des données à jour et fiables.

L'appel des teleservices sera possible sans carte, dans ce cas, une recherche exacte sur les traits stricts (nom, prenom, sexe, date de naissance, + lieu ) permettra de retrouver le NIR. Je n'ai pas encore le détail sur la prise en compte des caractères accentués, les apostrophes ou les tirets.

Il n'en reste pas moins que cela remet en cause l'instruction de juin 2013 qui exige de ne garder que des carteres alphabetiques pour la saisie d'une identité quitte à modifier l'identité inscrite sur la piece officielle présentée .... comment dans ce cas interroger le teleservice pour retrouver le NIR sur la base de ces informations modifiées qui ne correspondront pas aux données coté CNAM.

Autre point, le lieu de naissance dans un SIH est saisi sous forme d'un CODE POSTAL ... et coté CNAM un code INSEE, il va y avoir une petite gymnastique dans les appels à effectuer.

J'ai 2 réunions programmées à l'ASIP, les 6/03 et le 13/03 pour discuter de tous ces sujets ...

Par Philippe Bédère le 16/02/2018 à 18:11

En complément de votre réponse sur "Il est prévu que le support de récupération du NIR soit la carte vitale." ;-)
Je comprends cette phrase comme : Vitale est le support privilégié pour récupérer le NIR de l'individu qui permet d'interroger automatiquement le téléservice INS et récupérer ainsi tous les traits de l'état civil (ce qui devrait représenter la grande majorité des cas) qui seront conservés dans le SIH (autrement dit : on ne recopie pas directement le NIR de la carte dans le champ INS du SIH).
Les données de la carte Vitale contiennent en effet des erreurs, a priori pas trop sur le NIR de l'individu. D'où l'intérêt des automatismes poussés par le référentiel.
Et si on n'a pas le NIR de l'individu on interroge le téléservice INS avec les autres traits.

Si on récupère bien l'état civil exact depuis le téléservice INS, il y aura en effet incohérence avec l'instruction de 2013. Sur le plan juridique ce n'est pas un souci, décret et arrêté ont une force supérieure à une instruction et vont l'annuler. Sur le plan pratique, ça va changer (révolutionner même) les pratiques dans les établissements.

Enfin je ne saisi pas votre interrogation "...qui ne correspondront pas aux données coté CNAM". Le téléservice INS ne va pas interroger les bases de l'assurance maladie mais l'état civil. En cas d'interrogation du téléservice INS avec les traits nom + prénom + .... issus de la carte Vitale, il y aura nécessairement un écart avec le SNGI (accents, tirets...). Mon interprétation (on verra avec les spécifications du téléservice INS) est que le téléservice pourrait rendre alors plusieurs résultats, charge à l'agent de déterminer le bon (dont le NIR). Et si doute en comparaison des papiers d'identité présenté, on ne conserve pas l'INS dans le SIH.

Par Alain Livartowski le 18/02/2018 à 11:38 Animateur de groupes

Plusieurs problématiques existent ; le premier est bien sur la récupération de l'INR au mieux auprès des téléservices de la CNAM et dont on voit que ce n'est pas si simple au vu des échanges précédents.

Deuxième sujet majeur : la modification des logiciels qui doivent intégrer l'INS

- les logiciels de gestion administratif des patients

- les serveurs d'identité

- toutes les applications médicales, médico-sociales et sociales de tous les acteurs !

- tous les systèmes de dossiers partagés déjà déployées

Enfin les messages envoyés doivent comporter l'INS dans l'en-tête CDA R2 des documents ; c'est probablement facile pour les grands éditeurs mais que faire lorsqu'un PS ou un SIH n'est plus maintenu. Qui le fait ? Quelles solutions peuvent exister qui ne doivent pas dégrader la sécurité des échanges.

Troisième sujet :

Tous les systèmes ne vont pas migrer en même temps. Afin de garantir l'identitovigilance dans les échanges par messagerie, les systèmes doivent aussi intégrer si l'INS est qualifié ou non. Si, oui : pas de problème. Si non, quels règles doit-on adopter : un message d'alerte en retour, une identitovigilance "manuelle" et comment gérer les erreurs ?

J'imagine que les outils de messagerie ont déjà intégrés l'INS qualifié.

Est-ce que ces problèmes sont réels ou des solutions simples peuvent-elles être adoptées ? Si oui, qui les définit ?

Par Hélène SOL le 18/02/2018 à 18:59 Animateur de groupes

Merci pour vos contributions.

On voit bien que la récupération et le stockage du NIR sont à suivre de près pour éviter les écueils.

Et que la carte vitale au milieu va entraîner des erreurs d'interprétation.

Oui Philippe Bédère, c'est bien cela : "Vitale est le support privilégié pour récupérer le NIR de l'individu qui permet d'interroger automatiquement le téléservice INS et récupérer ainsi tous les traits de l'état civil". L'instruction de 2013 sera donc, en pratique, à ne plus suivre... Quid s'il y a des différences ? Y compris avec les pièces d'dentité du patient ? Cela va être kafkaïen !

Thierry Dubreu, pourrez vous nous faire un retour des solutions envisagées suite à vos réunions à l'ASIP 06/03 et le 13/03 ?

Je pense que les problèmes évoqués par Alain sont bien réels. Est-ce à chaque DSI de se débrouiller "dans son coin" avec ses éditeurs (lorsqu'ils existent encore) ou une instance nationale va t'elle être créée pour suivre ? Et comment cela va t'il se passer dans la synchronisation entre plusieurs logiciels ? Ceux ci sont étroitement liés à ce jour par l'IPP. Quid lorsque les uns auront l'INS et pas les autres ?

Pourrions nous commencer à réfléchir aux usages de l'INS hors hôpital ?

2. Quels sont les professionnels concernés et ceux non concernés l’utilisation de l’INS ?

4. Comment utiliser l’INS à la fois pour les données de santé protégées par la loi et les données de soins ou sociales moins protégées ?

5. Une utilisation « sous conditions » de l’INS est-elle envisageable voire nécessaire ?

6. Comment les acteurs du social (par exemple) peuvent-ils récupérer et saisir les données gérées au travers de l’INS, alors qu’ils n’ont pas toujours accès à la carte Vitale du patient ?

8. En pratique, comment implémenter l’INS sur un objet connecté ? Carte vitale, accès aux téléservices…

Merci, à bientôt.

Par Philippe Bédère le 18/02/2018 à 19:47

bonsoir

Effectivement, comme vous le soulignez, l'évolution des SIH va être complexe. Ce qui manque selon moi dans le réfrentiel c'est un mesage clair pour les éditeurs. Une "surveillance" nationale de l'évolution des logiciels, avec une procédure de conformité (déclarative / sur test / etc.) serait plus que souhaitable pour donner de la visibilité aux établissements et leur permettre de planifier l'évolution des SI.

Et tant que l'INS n'est pas implémenté par tous les logiciels, il faudra bien conserver une solution permettant la compatiblité ascendante, probablement sur la base de l'IPP local.

2. Quels sont les professionnels concernés et ceux non concernés l’utilisation de l’INS ?

Tous les professionnels visés par le décret dès lors qu'on est dans finalité et les actes visés, donc pas que les professionnels de santé.

4. Comment utiliser l’INS à la fois pour les données de santé protégées par la loi et les données de soins ou sociales moins protégées ?

Je ne crois pas qu'on puisse poser la question comme cela. Au plan juridique, dès lors que des données ont le statut de donnée de santé (cf. RGPD, etc.) elles doivent être protégées. Des "données sociales" donnant des indications sur la santé de la personne sont des données de santé.

Il est vrai que techniquement les solutions devront êter trouvées pour tous (ex : tout le monde n'aura pas une CPx).

6. Comment les acteurs du social (par exemple) peuvent-ils récupérer et saisir les données gérées au travers de l’INS, alors qu’ils n’ont pas toujours accès à la carte Vitale du patient ?

C'est bien pour celà qu'il me semble nécessaire que les téléservices INS doivent être accessibles hors présence du patient. C'est également vrai pour les laboratoires de biologie, les établissements en situation de recours, les acteurs d'un réseau, etc.

PhB

Par Philippe Bédère le 18/02/2018 à 19:53

"L'instruction de 2013 sera donc, en pratique, à ne plus suivre... Quid s'il y a des différences ? Y compris avec les pièces d'dentité du patient ? Cela va être kafkaïen !"

En effet. C'est pour cela que des règles de gestion et spécifications précises du téléservice INS sont nécessaires pour y voir plus clair sur ce qui sera obtenu.

Ensuite, comme dit le référentiel, on ne partira pas de rien mais des procédures actuellement en place qu'on va faire évoluer. Et si doute pas d'INS.

PhB

Par Hélène SOL le 18/02/2018 à 20:39 Animateur de groupes

Merci Philippe.

Il va falloir réfléchir aux données sociales pures (différentes des données de santé) à référencer par l'INS car s'inscrivant dans le parcours de vie du patient. Aux données d'environnement aussi. Très prégnantes en psychiatrie et s'inscrivant dans le parcours de santé au sens large.

Egalement aux données produites par les objets connectés au domicile des patients, à référencer avec l'INS...

Par Thérèse PSIUK le 18/02/2018 à 21:06 Animateur de groupes

Merci Helene pour tes synthèses régulières ; c’est vraiment le moment pour réfléchir sur les données qui seront utiles: il faut distinguer le parcours de vie, le parcours de santé et le parcours de soins ;il faut partir du parcours de soins pour définir les infos utiles et même indispensables pour une production et une gestion de soins performantes , les antécédents évolutifs en temps réel , les traitements personnels évolutifs en temps réel . Les synthèses de chaque épisode de soins. Le parcours de santé est plus centré sur la gestion des risques et certaines infos sur la vie familiale sociale et professionnelle orientent cette gestion des risques personnalisée. Quelle va être le rôle de chacun pour collaborer à la gestion de son INS?

Par Thierry DUBREU le 19/02/2018 à 10:04

@Philippe Bédère : je fais un raccourci en parlant des "données CNAM", mais il s'agit bien des données remontées par les téléservices de la CNAM qui sont basées sur le RNIPP

@Hélène SOL : je laisserai l'ASIP participer aux échanges et vous remonter directement des informations et réponses "officielles" à vos questions par les relations entre les équipes qui existent entre l'ANAP-ASIP
Ce que je constate c'est que la lecture des documents publiés donne lieu à des interprétations différentes, ce qui nécessite donc des précisions ou reformulations.

il est recommandé que les traits d'identités + INS récupérés des teleservices soient stockés dans de nouveaux champs dédiés.
Il reste ainsi possible de saisir une identité dans le SI qui diffère de l'identité officielle. Mais comment dans ce cas récupérer le NIR à partir des traits si ceux ci diffèrent, la question demeure

@Philippe Bédère : Les téléservices ne retourneront en aucun cas une liste d 'identités. La réponse sera boolééne. Si l'identité est retrouvée par les teleservices sur la base des traits stricts, on récupère le NIR sinon rien.


Le support de la carte vitale va aider dans ces interrogations dans le sens ou elle permettra une recherche combinant le NIR de l'ASSURE et des informations de l'ayant droit afin de retrouver les traits officiels et l'INS de tous les individus référencés sur les cartes.

sur le fond nous sommes tous d'accord que le délai de mise en oeuvre de l'INS entre les évolutions des logiciels (un agrément du CNDA serait nécessaire également), et leur deploiement sur le terrain sera long. Les serveurs régionaux de rapprochement ont encore quelques années devant eux.

Par Christophe MATTLER le 19/02/2018 à 10:25

Je rejoins Thierry sur les formulations qui doivent être revues. Je n'avais pas intégré ce point à la lecture du document, sans doute parce que j'avais particité aux débats, mais l'activité de ce fil de discussion est un signe qui ne trompe pas !

En ce qui concerne le délai de mise en oeuvre, je ne suis pas vraiment d'accord avec vous : certes, il faut ajouter quelques champs dans certains logiciels métiers, implémenter l'interaction avec les téléservices, puis obtenir l'agrément CNDA, mais en pratique ceci représente une douzaine de mois. Mais combien de temps nous faudra t-il pour récupérer et qualifier les NIR et les traits "officiels" de tous nos patients ? Je rappelle qu'il n'y a pas d'interrogation en masse possible sur les téléservices, donc nous devrons interroger les téléservices soit en présence du patient avec sa carte vitale (chez nous, ce sera au mieux quelques dizaines par jour), soit en interrogeant de manière itérative le téléservice et en passant les traits du patient (avec les problématiques que l'on a vu sur les écarts entre les règles Etat-Civil et les règles DGOS 2013), ce qui produira forcément du déchet à traiter à la main. On sera bien au delà des douze mois !

Donc oui, les services de rapprochement (régionaux ou autres) ont de belles années devant eux.

La cohabitation ne pose pas de problème du point de vue technique : l'entête CDA (ou les autres formats standards) peuvent contenir une liste d'identifiant (c'est là qu'intervient le couple NIR-OID, ainsi que IPP-OID, etc...). Du point de vue pratique, cela veut dire qu'on ne pourra pas supposer le NIR connu avant plusieurs années, et donc qu'il sera inutilement transmis si on l'a.

Par Hélène SOL le 19/02/2018 à 12:46 Animateur de groupes

Merci pour vos contributions.

Je lis que nous sommes tous d'accord sur la coordination nationale de la mise à jour des logiciels par les industriels + agrément CNDA. Normalement, tous les contrats de maintenance logiciel imposent l'obligation de la mise à jour réglementaire sous 3 mois. A suivre donc.

Il apparait également plus "propre" (afin de garder l'historique) le rajout des champs supplémentaires dans les différents logiciels (et ils sont nombreux dans un CHU, une trentaine) pour l'INS, le NIA, l'information qualifié ou pas, et de nouveaux traits d'identité. Il me semble que le référentiel précise le contraire puisqu'il est indiqué que les champs déjà existants IPP + traits d'identité peuvent être utilisés.

L'intégration des NIR "en masse" dans les SI n'est pas prévue, cela signifie que cela sera fait au fil de l'eau, dès que le patient aura besoin de "soins" et se présentera. Cela prendra plusieurs années... Ne faudrait-il pas susciter cette intégration en "masse" par les CIV nationales constituées ad hoc se déplaçant dans les ES ?

Zone d'ombre n°1 à lever : les écarts entre les règles Etat-Civil et les règles DGOS 2013... Les identités des papiers officiels présentés qui diffèrent l'identité officielle téléservice RNIPP. Il ne faut donc pas récupérer le NIR. Constituer un algorithme des différents cas, avec des consignes claires... Que doit faire l'admissionniste ? Est-ce le patient qui averti les services CNAM et le RNIPP lorsque distorsion ? (ce n'est pas gagné). Ne faudrait il pas profiter de ce chantier NIR pour mettre à jour au passage les données CNAM ? (que vous dites être assez fausses et non fiables, et pourtant support du DMP d'après ce que j'ai compris...). Ne faudrait-il pas constituer (encore) une CIV nationale ad hoc avec un N° vert accessible aux admissionnistes et à la médecine de ville capable de faire le clair sur les situations compliquées et corriger les données au bon endroit ? Ne pourrait-on pas anticiper et réaliser des statistiques pour voir combien de % cela représente ?

Le support de récupération de l'INS sera la carte vitale, essentiellement, mais uniquement comme "passerelle" vers le téléservice RNIPP. Zone d'ombre n°2 à lever : comment récupérer l'INS si pas de carte vitale et en l'absence du patient. Qui aura le "droit" ? Votre avis ?

Ensuite, pouvons nous nous réfléchir à la couverture de l'INS ? Après 20 ans en MCO, je suis dans un EPSM et nos patients sont très concerné par les relais avec les foyers, les acteurs sociaux... A mon sens, il ne faut pas limiter l'INS aux données de santé, car sinon nous allons louper tout un pan de la prise en charge des patients. D'autant plus que les orientations du gouvernement sont de développer encore plus l'ambulatoire et l'HAD... Il faut que, lorsque le patient est à nouveau hospitalisé, les soignants sachent ce qui s'est passé depuis la dernière hospitalisation. Ceci afin de comprendre l'origine des crises, si la maladie évolue ou pas... Cela vaut pour la psychiatrie, mais aussi la cancérologie et bien d'autres maladies chroniques, qui sont, d'après les études CNAM, celles en plus grande augmentation et qui représentent les coûts de santé les plus importants...

Plaçons nous dans la logique de faire réussir l'INS qui sera la colonne vertébrale, le support d'échange des données entre professionnels prenant en charge un usager. Pour cela, il faut penser à l'avenir et la future orientation des soins : HAD ++++, objets connectés à domicile, self quatified et patient acteur de ses soins...

Aussi, je rejoins Thérèse pour catégoriser les différents cas (et les acteurs) dans l'utilisation de l'INS :

- partir du parcours de soins, et lister les acteurs (médecine de ville, CMP, plateaux techniques de ville) et les données utiles (antécédents, les traitements personnels, évolutifs en temps réel, les synthèses de chaque épisode de soins). Objectif, comme le dit Thérèse : une production et une gestion de soins performantes.

- ensuite, évoluer vers le parcours de santé (de vie ?) et les allers retour ville-lieu de vie (foyer, domicile)-hôpital. Ce parcours, comme le dit Thérèse, est plus centré sur la gestion des risques et certaines infos sur la vie familiale sociale et professionnelle. Ne pas oublier les objets connectés au domicile. Et le ,patient qui peut saisir lui même des donénes (self quatified). Quid de l'utilisation de l'INS ? Par qui ? Comment ? C'est à mon sens la Zone d'ombre n°3 à lever du référentiel.

Merci pour vos avis, vos contributions.

Hélène

Par Michel VERET le 20/02/2018 à 17:11

Bonjour à toutes et à tous,
Je me permets ici quelques commentaires ou réponses à différents points, si cela n'est pas trop tard.
Si j'ai bien compris, le couple NIR-OID permet la "qualification de l'identité", l'OID représentant peu ou prou l'identifiant de l'autorité de qualification/certification (selon une logique d'arbre hiérarchique, chaque niveau, séparé par un . un peu selon une logique LDAP).
Dans la partie synthèse du référentiel, la définition "finale" pour l'ensemble du document devrait figurer de façon à faciliter la lecture et ne pas passer "en permanence de NIR à INS et vice-versa".
Pour ce qui est des traits d'identité "communs", il serait peut-être utile de se rapprocher de la DISIC par exemple pour, enfin, avoir une formulation "standard" des dits traits (d'un point de vue syntaxique et sémantique, cela vaut par ailleurs aussi pour les adresses).
Dès lors, le chantier, déjà important prend un peu plus d'ampleur, mais l'interopérabilité ne se résume pas à un échange d'identifiant.
D'un point de vue architecture des systèmes, l'INS est un identifiant externe (à "mon système", signifiant (on peut en déduire les caractéristiques à partir des données), tout comme l'OID.
En ce sens, personne ne peut m'en garantir la pérennité (ni la qualité, cf. le commentaire sur les collisions ou l'exemple du CHU de Caen, à partir des traits cette fois ci), cela vaut pour les identifiants (et référentiels) externes fournis par des systèmes tiers qui assurent la gestion du dit identifiant et référentiel.
Il s'agit donc, comme tout identifiant externe, d'un identifiant de présentation servant à accéder aux informations liées à cet identifiant, personne, médicament, produit de consommation (gencod), etc.
À ce titre, bien que ce puisse être vu comme une facilité et les informaticiens aiment bien les raccourcis, il ne peut être utilisé comme clé primaire ou associée par exemple dans mon (mes) système de gestion des données, ce pour plusieurs raisons :
* ne maîtrisant pas sa production, je n'ai pas la certitude de sa pérennité ni de son unicité
* pour des raisons évidentes de sécurité, qui extrait tout ou partie de mes données (ou capture mes messages) est à même d'en connaître tôt ou tard le concerné
* dans un système hétérogène, tel que nous les connaissons, il n'est pas (ou peu) envisageable de refondre la totalité de mes applications pour intégrer cet identifiant dans l'ensemble des applications et systèmes de gestion des données.
* A priori, j'aurais tendance à contredire Hélène, l'ensemble des professionnels de santé est concerné par la question, pas uniquement les établissements de santé (hôpitaux, quel qu'en soit le statut), notamment parce que la notion de parcours (utilisé ici au sens le plus générique) prend forme et nécessite plus ou moins la mise en communications de systèmes hétérogènes, inter-organisationnels, concernant une même personne.
À cet identifiant externe, dit de présentation, est normalement associé un identifiant interne, dit technique, non signifiant garantissant la permanence des informations et les liens entre elles, sans pour autant en permettre la réversibilité (ou c'est plus compliqué).
Cet identifiant technique peut être obtenu par différentes techniques (hachage, GUID, etc.) Notons que l'OID cité par l'Asip est un identifiant signifiant.
Ainsi, tous les liens entre les données sont assurés par une "clé non signifiante", non récupérable (puisque dépendante d'un système).
Pour ce qui est de la gestion des identités, s'il peut être nécessaire de transmettre l'INS lors des créations dans les différents sous-systèmes (principe d'un serveur d'identité central), les sous-systèmes sont "esclaves", ces sous-systèmes ne peuvent ni altérer ni supprimer une identité dans leur environnement (ce qui n'empêche pas la répartition des données dans différents sous-systèmes. Dupliquer des données n'est pas un problème en soit, sous réserve que cette réplication dans différents systèmes soit maîtrisée, c'est une réponse partielle aux patchworks évoqués par Hélène), les échanges ultérieurs (système de messages) ne devraient se faire que sur la base de l'identifiant technique de façon à éviter, notamment du point de vue de la sécurité, la possibilité d'identifier le concerné par le contenu du message.
Notons que les profils actuels permettent ce type d'échange, moyennant néanmoins une adaptation.
Pour ce qui est de l'utilisation des objets connectés, à moins d'offrir un VPN ultra sécurisé pour tous, le problème reste entier, chiffrement à clés variables, etc. (la blockchain est potentiellement à oublier en raison du temps (et l'énergie) nécessaire aux calculs et aux accès).
Les points évoqués par M. Lorioux le 14/02 restent entiers, notamment dans l'hypothèse d'échanges "en milieu ouvert". Si la mise à jour peut être relativement simple (l'INS ne peut être une "clé technique d'accès aux données"), les enjeux de sécurité et les moyens appropriés pour y répondre nécessiteront vraisemblablement plus de temps, notamment si l'on souhaite avoir une réponse nationale et uniforme (y compris d'un point de vue syntaxique et sémantique).
"Les éditeurs vont devoir implémenter l'INS dans les logiciels et les interfaces existantes, qui fonctionnent autrement depuis des années voire plusieurs décennies." Cf. ci-dessus, le travail n'est pas forcément si compliqué sous réserve que "l'identifiant interne" ne soit pas l'INS et qu'il y ait un "maître à bord" pour la gestion des identités.
"Le référentiel prévoit, en plus de l'ajout de nouveaux champs, l'intégration des téléservices, ainsi qu'une traçabilité complète des modifications et des échanges." S'agissant de données de santé notamment, on peut supposer que la traçabilité complète est déjà garantie par les systèmes en place ?
"- soit on dispose de l'identité du patient : comme le législateur, dans sa grande clairvoyance, a prévu un télé-service, et que nos éditeurs, qui n'ont aucune autre évolution réglementaire à traiter, vont les implémenter immédiatement, la recherche du NIR sera très simple... Bon plus sérieusement, je pense vraiment que le plus gros problème sera de trouver le NIR lorsqu'on n'aura que les traits d'identité. Apparemment, avec des traits "justes" (autrement dit confirmes aux traits officiels), ce n'est pas un problème (98% de correspondance unique). Après, dans la pratique..."
Un petit problème, reste à mettre en conformité les déclinaisons multiples de la notion d'identité pour se conformer à la définition officielle... (cf. la remarque de A. Livartowski du 15/02)
A/ Les usages du NIR, en particulier hors établissement de santé et médecine de ville.
Pour ma part, j'étendrai cet usage à l'ensemble des recours, 1er, second et troisième recours. Il concerne aussi le médico-social et, pour partie certains aspects du secteur social.
Le quantified self devrait être exclus du champ, il ne reste plus qu’à associer géolocalisation et INS dans les applications de tracking...
B/ L’impossibilité d’utiliser le NIR (réglementairement) pour les objets connectés non gérés par l’établissement.
Non géré par un établissement ou un professionnel de santé.
« Pourquoi les GHT n'utiliserait pas tout simplement l'INS en plus de l'identifant local ? Comme tout le monde ! »
Cf. le point sur les identifiants externes. Le rapprochement et les domaines sont l’une des solutions.
« Ta question illustre bien ce point "utiliser l'INS en plus de l'identifiant local". «
Il est tout à fait possible d’utiliser le INS (et les traits certifiés) pour une identification unique de la personne. Cela ne signifie pas forcément les propager dans l’ensemble des systèmes, mais suppose une refonte de la gestion des identités dans les « systèmes esclaves ».
A ce titre, le serveur d’identité devrait « être externe aux applications et constituer une entité en tant que telle ». Ce qui n’empêche aucunement « la duplication des données dans les sous systèmes » puisque, dans la majorité des cas, il ne font que consulter ces données. D’où l’importance, comme souligné par M. Livartowski, de l’identito-vigilance (Civ ET ACI)
« Les cas de distorsions entre le téléservice INS et les données issues de Vitale / attestation pourraient être nombreux. Le téléservice INS, opéré par la CNAM, va interroger le SNGI pour retourner les données de l'état civil et non pas les données des caisses ; alors que les informations présentes dans les attestations issues des attestations ou de la carte Vitale sont elles issues des bases des caisses. »
Reste à définir qui est la référence, au moins pour les traits complétés comme souligné dans les posts précédents des noms et prénoms d’usage notamment.
Reste à ajouter la photo...
« Autre source de divergence : les cartes pas à jour, les cartes invalides et remplacées, les fausses cartes, les fausses attestations, etc. »
La mise à jour « in-situ » reste possible, en dehors des pharmacies ou des hôpitaux. Reste à en déterminer les conditions financières...
« Enfin les messages envoyés doivent comporter l'INS dans l'en-tête CDA R2 des documents ; c'est probablement facile pour les grands éditeurs mais que faire lorsqu'un PS ou un SIH n'est plus maintenu. Qui le fait ? Quelles solutions peuvent exister qui ne doivent pas dégrader la sécurité des échanges. »
Partiellement évoqué ci-dessus, l’INS ne semble pas, pour des raisons de sécurité et de confidentialité forcément la meilleure des solutions ; Pour autant, je ne suis pas un spécialiste de CDA, entre autres. Pour des échanges de gré à gré au niveau « local », il est possible a priori de s’en sortir avec des domaines de rapprochement ou, comme cela avait été fait à une époque par un « serveur régional - mais uniformisé et identique pour toutes les régions »

Bien à vous

Par Michel VERET le 21/02/2018 à 10:29

Bonjour,

En complément, sur l'identito-vigilance :

http://cme.aphp.fr/sites/default/files/CMEDoc/cme6fevrier2018_identitovigilance.pdf

Notamment, en dernière page :

"Restriction des habilitations à l'enregistrement des identités" (dans le contexte applicatif de l'AP-HP, avec un serveur central) qui ne fait, sur le fond que conforter l'idée, comme cela avait été fait dans d'anciennes recommandations, d'un système "maître - esclave avec une duplication maîtrisée" pour ces données de référence, entre autres.

Par Hélène SOL le 21/02/2018 à 13:00 Animateur de groupes

Merci Michel pour ta riche et complète contribution. Non ce n'est pas trop tard, nous avons jusqu'au 6 mars pour échanger et enrichir le débat !

Je suis ravie de lire que nous rejoignons tous pour ne pas limiter l'utilistation de l'INS aux hôpitaux : je pense que nous sommes tous conscients qu'il est grand temps de réfléchir au parcours de santé - de vie du patient, et l'INS peut être une opportunité fiable d'étanlir un lien entre informations hétérogères et de fournir la bonne information au bon professionnel au bon moment. Les professionnels de recours de 1er, 2ème et 3ème niveau que tu cites sont souvent aujourd'hui en aveugle...

Pourrions nous spécifier quels seraient concrètement les professionnels des second et troisième recours ? Etablir la liste complète des non soignants pouvant enrichir un dossier patient, et pour quelles informations.

Et comment ils pourraient accéder à l'INS de manière sécurisée pour récupérer les informations (filtrées ??) et enrichir le dossier, s'ils ne disposent pas de la carte vitale du patient ? Leur faudrait t'il une CP"S" ?

Merci d'avance pour vos idées.

Par Michel VERET le 21/02/2018 à 17:02

Bonjour Hélène,

Je me suis basé, pour les recours, sur la segmentation proposée par le Sénat, amendée dans un autre contexte (thèse sur "la communication en santé") par une proposition complémentaire, voir les (mes) définitions plus loin).

de façon simplifiée :

Pour le second recours, j'intègre l'hôpital considérant que les consultations spécialisées relèvent du même niveau que celles de la ville.

Le troisième recours correspond, dans mon contexte, à l'ensemble des organisations dans lesquelles la personne "est captive", généralement hébergée, à court, moyen ou long terme.

Ci-joint deux illustrations.

En posant la problématique par le parcours, tant en intra organisationnel qu'en inter organisationnel, cela permet notamment de sortir du domaine "technique" (ou numérique) pour regarder les choses un peu différemment.

A priori, l'INS concerne l'ensemble des acteurs nécessitant la carte vitale pour réaliser un acte ou une prestation de santé (et in fine télétransmettre et facturer car généralement, la réalisation de l'acte/prestation [de soin/de santé] est "concomittante" à la facturation).

Donc, et cela n'engage que moi, cela concerne l'ensemble des professionnels de santé normalement pourvus d'une carte CPS/CPE. Et, par extesion la notion d'équipe de soins, notamment en inter-organisationnel.

Compléments (simplifié) autour des (de mes) définitions :

1er recours ou 1er niveau : "les soins de premier recours (niveau 1 de notre schéma) sont les soins usuels pour les pathologies légères dont le diagnostic est plus ou moins aisé et la santé. Ils sont dispensés principalement par les médecins généralistes. Nous avons associé à ce niveau les autres professionnels accessibles plus ou moins directement, les professions « ancillaires », paramédicales et les acteurs sociaux."

Deux notions complémentaires : celle du "gate-keeper" (médecin traitant) et celle du "maganed care" (les gestionnaires de cas p. ex.).

Pour la définition du 1er recours, je me suis appuyé sur les propositions de la loi HPST de 2008.

"Définis par la Loi HPST, les soins de premier recours recouvrent :
• La prévention (vaccinations, conseils brefs, participations aux campagnes nationales...) ;
• Le dépistage, organisé (cancer du sein et du côlon) ou individuel (patients dits à risque) ;
• La prise en charge des symptômes courants (douleur, fièvre, fatigue... diagnostic, traitement, surveillance et suivi des patients) ;
• La prise en charge et le suivi des pathologies chroniques, dont l’éducation thérapeutique (le Plan personnalisé de santé - PPS - pour les personnes âgées), le maintien à domicile ou les soins palliatifs ;
• La continuité et la permanence des soins."

Au bas mot, vue de l'informatique, cela concerne en gros 150 à 170 éditeurs... (une cinquantaine pour les LGC - médecins, 5 se partagent 54% du marché, le 1er 31%, une quarantaine pour les auxilliaires médicaux, autant pour les dentistes, une vingtaine pour les métiers "particuliers" [optique, audioprothèses, etc.] et une quinzaine pour les transports.) (17 éditeurs de LGC tous confondus en Grande Bretagne, 3 aux Pays-Bas...)

le second recours (ou second niveau : "Les soins de second recours (niveau 2 de notre schéma) sont les soins qui ne peuvent être pris en charge par le premier niveau en raison de leur complexité ou des connaissances à mobiliser (spécialités médicales). Nous avons intégré dans ce niveau les acteurs médico-techniques accessibles en ville, imagerie et bioanalyse, la mise à disposition des produits de santé liés à une prescription et les consultations hospitalières. Nous considérons qu’elles correspondent (hors cas particuliers) aux spécialités de ville. Le patient, en fonction de ses besoins et de son bassin de vie, peut recourir aux spécialités de ville, aux spécialités hospitalières ou aux deux (liberté de choix).
Les solutions informatiques, en dehors du contexte médico-technique, sont du même ordre que celles du niveau précédent, avec, en complément, des solutions technologiques particulières pour certaines spécialités médicales ou assimilées et médico-techniques."

Le troisième recours (ou troisième niveau) : "Le troisième niveau de soins se caractérise par la nécessité du recours à un plateau technique important ou à une médecine de pointe : il s’agit là de soins hospitaliers. Ils incluent la notion d’hébergement, temporaire (établissement hospitalier, SSR) ou permanent (EHPAD), en fonction du contexte. Les urgences constituent un cas spécifique, à la fois en ce qui concerne les prises en charge, mais aussi les informations et leur gestion. Bien que réalisée à domicile avec des modalités d’échanges particulières (cahier de liaison), nous avons placé l’HAD dans ce niveau, c’est une forme de prise en charge hospitalière. Elle peut se compléter de structures spécifiques « lourdes » comme une pharmacie spécifique (PUI - Pharmacie à usage interne). Certaines pathologies, dont certaines maladies chroniques, en raison des moyens et des connaissances à mobiliser sont du recours exclusif de l’hôpital. Néanmoins, sur le long terme, la prise en charge au long cours se fait généralement conjointement avec le médecin traitant et le service spécialisé hospitalier (coopérations, consultations de suivi).
Enfin, les réseaux ou filières sont placés de façon verticale, car ils comprennent fréquemment des intervenants des différents niveaux. Ces organisations ont généralement développé des outils particuliers répondant à leurs besoins propres."

MVT Senat Recours a13-1278.gif Déposé par Michel VERET le 21/02/2018 à 17:02
MVT ContextGlobalComm.png Déposé par Michel VERET le 21/02/2018 à 17:02
Par Hélène SOL le 23/02/2018 à 18:19 Animateur de groupes

Bonsoir à tous,

Merci Michel pour toutes ces définitions et les documents adressés.

- Ou se place le suivi social dans les recours ?

- Quels non soignants vont utiliser l'INS ? Pour quelles informations ?

- Comment vont-ils se connecter (avec sans carte CP"S", carte vitale ?)

Vos idées ? Merci

Par Frédéric LAURENT le 24/02/2018 à 11:33

Bonjour

Je rejoins la remarque sur le manque d’interrogation de masse. Elle permettrait d'obtenir en masse une situation des données que nous allons obtenir par le téléservice. Cela pourrait servir pour faire une comparaison qualitative des données présentes dans le SI et celles qui seront importées.

De cette analyse, plusieurs avantages :
- se rassurer (ou pas) du fonctionnement au fil de l'eau
- avoir des indicateurs de qualité avant de démarrer
- en déduire des actions pour les acteurs : CIV, BE, etc.


Un point qui pose question est abordé dans le §4.2. Il s'agit de l'obligation de gérer l'INS et les traits d'identité dans plusieurs logiciels, dont le DPI. Les données en lien avec l'INS peuvent remplacer les données du SI ou non. Dans le 2ème cas, nous nous trouvons dans la situation suivante : avoir 2 jeux de données (ID, nom, prénom, sexe, date de naissance, lieu de naissance) à gérer dans plusieurs applications.

A mon sens 2 scénarios sont possibles :
1/ Les données sont récupérées via le téléservice par le logiciel de gestion d’identités et diffusées dans le SIH avec les données locales : diffusion donc de 2 ensembles de données via les flux IHE PAM ;
2/ Les données sont récupérées via le téléservice par chaque application qui a besoin de les gérer et seul l'INS est diffusé dans les flux IHE PAM.

Avantage de 1/
- cohérence des données diffusées
- minimisation de l'appel au téléservice : minimisation des erreurs techniques, des problèmes de charge du téléservice, etc.
- réponse à la récupération des traits dès que possible [EXI013]
- réponse à l'exigence [EXI020], utiliser la carte vitale en priorité pour l'accès, je vois mal demandé la carte vitale pour la récupération des données dans chaque logiciel

Inconvénients de 1/
- le flux PAM n'est pas conçu pour véhiculer ces 2 ensembles de données. Il y a des solutions en HL7v2 et en FHIR mais elles ne sont pas explorées et les éditeurs ne sont pas prêts.

Les avantages/inconvénients de 1/ sont inversés pour 2/

Frédéric.

Par Alain Livartowski le 24/02/2018 à 11:49 Animateur de groupes

Bonjour

Qui se charge de faire la synthèse de toutes ces contributions ?

Autre solution : nous adressons le fil de discussionte tel quel, à charge pour l'ASIP de répondre à toutes nos interrogations et propositions pour faciliter et accélérer le déploiement.

On pourrait utilement différencier les problèmes organisationnels des problématiques techniques.

Alain

Par Sylvie DELPLANQUE le 24/02/2018 à 13:17 Animateur de groupes

Bonjour
Je vous soumets quelques réflexions et questions qui m’ont été poséessur le préalable de la convention d'écriture des identités :
Suite à une circulaire DGOS de 2013 sur 26 lettres, certains établissements ne mettent plus de - ni de ', ..
Quel est la position sur l'identifiant régional ?
Est ce
-la juxtaposition de nos identités et d'identités rapatriées de l'état civil ?
-la juxtaposition de nos identités et d'identités rapatriées de la base de l'assurance maladie ?
- ou une rééditenfication soumise à des règles de convention d'écriture ?
Une suggestion de réponse :
Il faut éviter la confusion entre les règles gérant l’état-civil et les règles (DGOS) de bonne transcription des identités.
La circulaire de 2013 de la DGOS ne visait pas à enlever des caractères particuliers de l’Etat Civil des patients (ce n’est pas dans les attributions de la DGOS) mais à décrire un mode de saisie nominal et le plus universel possible pour le recueil et l’utilisation de traites d’identités (dont le nom de naissance) comme trait d’identification.
L’état civil est bien la référence absolue. Cette règle commune de transcription vise à simplifier et sécuriser l’identitovigilance.
Si un nom de naissance est écrit Le Cléa’ch sur le passeport (ETAT CIVIL) il est demandé de l’ écrire LE CLEAC H dans la base patient.
Si un nom de naissance est écrit Le Cléac’h—Nuñez sur le passeport (ETAT CIVIL avant 2014) il est demandé de l’écrire LE CLEAC H NUNEZ dans la base patient
La circulaire du ministère de la justice en date du 23 juillet 2014, liste un certain nombre de signes, comme les accents, la cédille ou le tréma, pouvant être utilisés dans l'état-civil. Cela ne change rien aux bonnes pratiques de transcription.
Si un nom de naissance est écrit Le Cléach Nunez sur le passeport (ETAT CIVIL post 2014) il est demandé de l’écrire LE CLEAC H NUNEZ dans la base patient
Concernant les questions posées
- pour l’état civil, à l’occasion de la venue du patient, la bonne pratique consiste à
- valider l’identité de la base avec celle de l’état-civil et la corriger si besoin avec les règles de retranscription DGOS
- noter que la CI ou le passeport a été utilisé
C’est donc bien l’état-civil retranscrit qui constitue l’identité du patient dans la GAM
- les identités issues du domaine assurance maladie
- peuvent être lues avec la carte vitale (pour une partie des assurés)
- pourront être chargées avec les web-services de la CNMATS (avec le NIR)
- seront obligatoirement conservés en base sous forme non modifiable et distincte des traits d’identités saisis localement sur la base d’une pièce d’identité.
Bon week-end
Sylvie

Par Céline BUTTEZ le 24/02/2018 à 15:23 Animateur de groupes

Comment imposer aux éditeurs d'intégrer INS ?

Comment sensibiliser le secteur médico-social ?

Comment intégrer l'INS dans nos outils de gestion de parcours ?

Utiliser l'INS comme identifiant c’est bien mais est-ce que les outils régionaux vont suivre ? Je prends pour exemple les outils de coordination comme ceux développés par le SISRA. On peut très bien communiquer entre nos établissements qu’ils soient sanitaires ou médico sociaux et mettre en place INS dans les champs de données à interfacer entre nous (en direct) encore faut-il que les outils régionaux, voir nationaux puissent également porter l’INS si nous devons échanger de la données santé via ces outils.

D'autre part pour communiquer sur l'INS entre les acteurs de la santé il faut que tout le monde soit sensibilisé et qu'en est il de la médecine de ville et des éditeurs de logiciel qui s'adressent à ces acteurs. Je doute qu'ils soient particulièrement sensibles à ce décret.
Qu'en est il également des réseausx et des plateformes d'appui à la coordination ? Pour assurer de la coordination qu'on soit en MAIA, en PTA, en SAC, en CLIC ou en réseau il faut bien à un moment donné que tous les acteurs fonctionnent avec l'INS et récupèrent les informations nécessaires pour l'identification du patient.

Une question de fond reste donc posée, comment est il prévu de déployer INS, à qui, pour qui, comment ? Le patient est bien au coeur des parcours qu'ils soient de soins, de santé, ou de vie et il se moque bien de savoir si les professionnels de santé relèvent de la médecin de ville, d'un établissement, du secteur sanitaire ou du médico social ou encore du social.

Par Hélène SOL le 24/02/2018 à 15:24 Animateur de groupes

Merci pour vos contributions sur l'état civil et les traits d'identité.

Bravo à vous Fréderic d'avoir lu le détail des informations dans les fils de discussion. Oui à la mise à jour de masse.

Alain, pour te répondre, je ferai la synthèse des avis des et questions, à la fin, avant envoi à l'ASIP.

Il reste toujours à éclaircir les utilisations de l'INS dans le parcours. Cf mes questions précédentes.

Qui ne se heurte pas à l'absence d'informations dans le suivi d'un usager, qui constitue des pertes de chance dans ses prises en charges.

Si nous voulons que l'INS réussisse, allons jusqu'au bout de la chaine de suivi, et réfléchissons et traitons les AR ville / hopital / structures de vie.

Vous êtes dans le monde de la santé, vous avez, c'est sûr, des idées !

Merci à vous ! Bon WE

Par Hélène SOL le 24/02/2018 à 15:26 Animateur de groupes

Merci Céline, nos messages se sont croisés. Je te rejoins totalement.

Allons y, réfléchissons et proposons : as-tu des idées ?

Par Christian Viallon le 24/02/2018 à 18:39

La question du secteur médico-social me semble importante comme le souligne Céline. Celui-ci est explicitement cité dans le référentiel à travers la référence à l'Article L312-1 du CASF. Or à ce jour, dans ce secteur, la notion de "donnée de santé" n'est pas stabilisée. Une interprétation extensive de la loi du 26/1/2016 peut donner à penser que les données produites dans le secteur médico-social et relatives aux personnes accueillies ou accompagnées sont massivement des données de santé, cette interprétation implique que tous les professionnels du secteur sont producteurs de données de santé et donc utilisateurs de l'INS. A l'opposé de cette interprétation une majorité de professionnels estime que seules les données produites par les personnels médicaux et paramédicaux sont des données de santé, cette interprétation exclut du périmètre la majorité des acteurs professionnels. Par ailleurs les systèmes d'information informatisés relatifs à la personne accueillie ou accompagnée sont encore peu présent dans le secteur. Paradoxalement il y a plus d'une centaine de solutions de dossiers informatisés de la personnes disponibles sur le marché de l'édition. Certaines d'entre elles sont très "artisanales". Cependant dans la très grande majorité des cas les données relatives aux personnes sont traitées via des documents bureautiques (traitement de texte ou tableur) ce qui pose la question de l'usage de l'INS. Enfin l'approche de la sécurité des données a encore peu pénétré le secteur. Il y a donc matière à sensibiliser, informer, acculturer tant autour de la nécessité de la structuration des données que de la sécurité (avec sur ce dernier point également les effets de la mise en oeuvre du RGPD).

Par Michel VERET le 24/02/2018 à 19:38

Bonsoir Hélène,

Le suivi social est dans le 1er recours (Social, MàD - maintien à domicile)

Pour ce qui est des accès aux données de santé (ou considérées comme tel), les restrictions sont données par la loi. Il en est de même pour les accès ou l'utilisation des cartes, vitale ou CPS.

@Céline : l'INS (seul) ne peut être un identifiant pour les données. Encore faut-il que chacun s'entende sur cette notion d'identifiant.

A mon sens, notamment pour les raisons évoquées plus haut, dans un système informatisé, cet INS n'a pas et ne peut remplir ce rôle, au moins pour trois raisons :

* il est signifiant, c'est à dire que l'on peut en déduire des caractéristiques de la personne (ou d'un objet, regardez votre numéro de permis de conduire ou de carte d'identité);

* il n'est pas unique

* intégré dans des données "techniques", une base de donnée, des fichiers, des messages, il est source de risques notamment pour la sécurité (confidentialité notamment). Mais dans une époque où plus 3 milliards de personnes utilisent facebook, 10 millions de personnes en France utilisent "gratuitement waze" tous les mois (qui transmet vos informations de géolocalisation et autre à facebook - on se demande pourquoi, google, etc), ce n'est pas un problème... Il ne reste plus qu'à associer INS et géolocalisation dans votre téléphone portable ou votre FitBit.

Que des informations soient transmises avec un ensemble de caractéristiques permettant d'identifier de façon sûre la personne à laquelle se rattachent, c'est une chose, que ces caractéristiques soient utilisées dans des systèmes informatiques pour assurer "la cohérence [technique] des informations" au sein d'un ou de systèmes techniques, s'en est une autre. C'est une erreur conceptuelle et d'architecture.

Il est dès lors nécessaire d'indiquer précisemment ce qu'intégration veut dire. Et ses concitions de mise en oeuvre.

Si mes souvenirs sont (encore) bons, le profil PIX est à même de répondre au besoin. Mais est-ce qu'IHE répond aux problématiques des échanges inter organisations, selon une logique de parcours dynamique de la personne ?

Pour ce qui est des scénarios proposés, le premier permet de conserver la cohérence et de limiter les créations ou modifications sans cohérence dans tous les systèmes informatiques. Ce qui suppose un fonctionnement contraint en mode "maître - esclave" et une étude fine de l'organisation et des besoins réels ou presentis.

Il y a un travail de fond à réaliser avant même de parler "intégration de l'INS" qui prendra certainement bien plus de 12 mois.

Cette intégration ne se limite pas au domaine hospitalier mais concerne tous les acteurs de la santé et les parcours des personnes. Une évaluation des acteurs concernés est un préalable, tout comme des besoins et conditions actuelles/futures d'utilisation (CPS/CPE ou pas, Vitale ou pas...)

Il n'est pas possible de traiter de façon séparée les différents secteurs et niveaux, pour des raisons de cohérence d'approche.

Il serait intéressant, au moins à titre d'échantillon, d'avoir une idée du nombre (médian ?) d'applications gérant (création, mise à jour, suppression, consultation) des identités (format compris, identifiant technique compris) dans les établissements de santé et médico-sociaux.

Pour ces applications, quelles sont les modalités de gestion (règles...) et d'échange de ces données (IHE ou pas p. ex.), sans oublier, l'éditeur et la version en cours.

C'est à partir de cet état des lieux qu'un délai "vraisemblable" de mise en oeuvre pourra éventuellement être défini.

Il est bien entendu nécessaire de tenir compte des autres partenaires (non hospitaliers) du soin et de la santé, notamment le 1er et le 2nd recours selon la structuration proposée précédemment.

Quelles mesures de sécurité accompagnent cette mise en oeuvre, pour l'ensemble des professionnels concernés et pour les patients ?

Enfin, une personne peut-elle s'opposer (sans pénalité aucune) à l'utilisations de ces données ?

Bien entendu, je n'écarte aucun éditeur de la démarche, bien au contraire.

Par Céline BUTTEZ le 24/02/2018 à 22:11 Animateur de groupes

Voici un texte écrit par l’avocat Pierre Desmarais, très bien écrit. Ce texte peut alimenter notre conversation à plusieurs égards :


Le règlement général relatif à la protection des données (RGPD) précise les contours juridiques de la notion de donnée de santé. La CNIL s’est appropriée cette notion en posant trois critères de détermination. Explications.

Des années durant, professionnels de santé, juristes, industriels et autorités publiques se sont écharpés à propos de la notion de donnée relative à la santé.

Le Règlement Général relatif à la Protection des Données (RGPD), qui entrera en application le 25 mai 2018, constituait une première avancée. En effet, la loi n° 78-17 du 6 janvier 1978 et la directive n° 95/46 du 24 octobre 1995, si elles prohibaient par principe le traitement de données relatives à la santé, avaient omis de définir la notion. Reprenant l’essence de l’arrêt Lindqvist (CJCE, 6 novembre 2003, n° C-101/01, §50), l’article 4 du RGPD nous indique désormais que doivent être considérées comme des « données concernant la santé, les données (…) relatives à la santé physique ou mentale d’une personne physique, y compris la prestation de services de soins de santé, qui révèlent des informations sur l’état de santé de cette personne ». Soucieux de donner du corps à cette définition, le législateur a assorti cette définition de pas moins de 8 lignes d’illustration. Leur lecture nous apprend ainsi que les données relatives à la santé peuvent concerner « l’état de santé physique ou mentale passé, présent ou futur de la personne concernée », et ce « indépendamment de [leur] source ».

Alors qu’elle avait jusqu’alors conservé un inexplicable silence - le guide Professionnels de santé[1] n’eut-il pas été le document dans lequel apporter quelques précisions ? - la CNIL a tiré les conséquences de l’adoption du RGPD et dégagé trois critères pour qualifier une information de donnée relative à la santé[2] :

• La nature même de la donnée : concrètement, les informations relatives aux antécédents médicaux, maladies, prestations de soins réalisés, résultats d’examens, traitements et même aux handicaps d’une personne sont relatives à sa santé ;

• L’apparition d’informations relatives à la santé du fait du croisement de données : le croisement de la taille et du poids d’un individu permet ainsi de dégager son indice de masse corporel (IMC) et de « tirer une conclusion sur l’état de santé ou le risque pour la santé d’une personne», de même que de croiser la seule information relative au poids de l’individu avec ses apports caloriques quotidiens ;

• La finalité d’utilisation de la donnée : il s’agit ici d’intégrer dans le champ de la notion de donnée relative à la santé des informations qui n’en ressortent manifestement pas, mais qui seront susceptibles d’être utilisées « au plan médical». L’exemple type, en médecine est la collecte de données sur l’origine ethnique de la personne qui permet une adaptation du traitement ou une meilleure évaluation du risque, pour certaines pathologies.

Les connaisseurs des jurisprudences Base Elèves 1er degré et BNIE[3], qui conditionnaient la qualification de donnée relative à la santé aux informations précises et non-neutres sur l’état de santé d’une personne, noteront certainement, à l’image de la CNIL, que « la notion de données de santé est désormais large ».

C’est indéniable. Mais cet élargissement s’accompagne d’une définition et de trois critères de qualification, ce qui devrait néanmoins renforcer la sécurité juridique des professionnels, établissements et industriels de santé.

[1] https://huit.re/Guide_Pro_Sante.
[2] https://huit.re/CNIL_Donnee_Sante.
[3] CE, 19 juillet 2010, n° 317182, 323441 et 334014.

Par Christian Viallon le 25/02/2018 à 08:48

Merci Céline pour cette précision.

Spontanément pour les ESMS du médico-social me viennent deux questions :

- l'identification des données de santé (envisagées dans cette acception large), le référentiel indique que "l'opération de référencement des données de santé constitue en soi un traitement de données à caractère personnel distinct du traitement dans lequel elle a lieu" donc nécessité de cartographier ces données, de recenser le traitement dans le registre des traitements, etc.

- l'identification (forte) des professionnels appelés à accéder aux données de santé : comment est-elle traitée dans le SI de l'ESMS (ou de l'Organisme Gestionnaire) ?

Par Didier ALAIN le 25/02/2018 à 09:38 Animateur de groupes

Chers tous, juste un petit coucou d'un modérateur pour vous féliciter de la qualité de cette discussion.

Une précaution pour ceux qui voudraient poster un premier message : la lecture de l'ensemble de la discussion avant tout post est requise.

Par Hélène SOL le 25/02/2018 à 10:46 Animateur de groupes

Bonjour à tous,

Merci pour vos riches avis et vos recherches juridiques qui alimentent le débat.

Je rappelle le décret n°2017-412 du 27 mars 2017 : « L’identifiant national de santé est utilisé pour référencer les données de santé et les données administratives de toute personne bénéficiant ou appelée à bénéficier d’un acte diagnostique, thérapeutique, de prévention, de soulagement de la douleur, de compensation du handicap ou de prévention de la perte d’autonomie, ou d’interventions nécessaires à la coordination de plusieurs de ces actes. »

Quelles sont donc les limites, le périmètre des données administratives ?

Quid des données sociales comme la situation financière, familiale, professionnelle ?

Je vais être volontairement provocatrice car ce sont des cas réels qui se produisent à l'Hôpital psychiatrique : quid d'une assistante sociale venant trouver des solutions pour faire sortir le patient bedbloker (20% chez nous) car, du fait de sa pathologie, il a hurlé sur sa conseillère financière de sa banque, s'est retrouvé interdit bancaire, s'est fait expulsé car le virement mensuel de loyer n'est pas passé. Peut-elle saisir ces données (conséquences de la pathologie) dans le dossier du patient (dossier social, DPI) au travers de l'INS ?

Quid des travailleurs sociaux se présentant au domicile d'un patient Psy trouvant qu'il n'a pas levé ses volets depuis une semaine, ne s'est pas douché, et n'a pas jeté ses poubelles ? Pourra t'il saisir ces données "administratives ?" (et dans quel dossier) au travers de l'INS, données hyper importantes pour la prise en charge ultérieure du patient ?

Comme le dit Christian Viallon dont j'ai aimé le propos, concret, quid de l'INS dans tous les SI "artisanaux" composé de documents Word ?

Michel a raison, nous sommes tous déjà pistés par Waze, Google big brother qui va jusqu'à vous indiquer tout seul sans rien lui demander, lorsque vous marchez vers votre voiture en sortant du travail, la durée du trajet pour rentrer chez vous ou s'il y a des embouteillages... ALors, au point où nous en sommes... On n'est pas à l'INS près...

Ou faut-il réglementer pour éviter ces débordements aux données personnelles relatives au soins, de près ou de loin ?

Par Philippe Bédère le 25/02/2018 à 15:14

"Ou faut-il réglementer pour éviter ces débordements aux données personnelles relatives au soins, de près ou de loin ?"

La loi et le décret donne le cadre juridique limitant l'usage du NIR : selon la finalité du traitement, par certains professionnels, etc.

Reste à en faire la pédagogie et préciser les contours dans les cas "aux limites" (la jurisprudence sert aussi à ça).

PhB

Par Philippe Bédère le 25/02/2018 à 15:29

"Quelles sont donc les limites, le périmètre des données administratives ?"

Il me semble que les réponses aux interrogations soulevées sont (en bonne partie) dans les autres articles du décret.

Pour les acteurs (sanitaires, médico-social) autorisés à référencer avec l'INS : "Le référencement .. l'aide de l'INS ne peut être réalisé que par des professionnels, établissements, services et organismes ... et des professionnels constituant une équipe de soins ... et intervenant dans la prise en charge sanitaire ou médico-sociale de la personne concernée."

Pour les cas d'usage du référencement (soin, accompagnement...) : "l'INS est utilisé pour référencer les données de santé et les données administratives de toute personne bénéficiant ... d'un acte diagnostique, thérapeutique, de prévention, de soulagement de la douleur, de compensation du handicap ou de prévention de la perte d'autonomie, ou d'interventions nécessaires à la coordination de plusieurs de ces actes."

Pour les cas d'usage des données référencées par l'INS : "L'utilisation de données de santé et de données administratives référencées avec l'INS n'est autorisée dans le cadre d'un traitement de données à caractère personnel que si les deux conditions suivantes sont remplies :
1° Le traitement a une finalité exclusivement sanitaire ou médico-sociale, y compris les fonctions nécessaires pour assurer le suivi social ou la gestion administrative des personnes prises en charge ;
2° Le traitement est mis en œuvre dans le respect des dispositions de la loi n° 78-17 du 6 janvier 1978 relative à l'informatique, aux fichiers et aux libertés."

PhB

Par Michel VERET le 25/02/2018 à 16:45

Bonjour,
Merci pour ces informations fort intéressantes.
Néanmoins, le diable se cache toujours dans les détails.
La notion même de référencement reste à préciser car elle n'a pas la même portée en fonction du domaine (métier, organisationnel, technique...) auquel on se réfère.
Que l'INR (le numéro SS complété de l'OID) puisse garantir lors d'échanges d'informations entre partenaire qu'il s'agisse bien de la personne concernée, c'est une chose.
Que ce numéro, signifiant et non unique puisse servir d'identifiant en est une autre, notamment pour les raisons évoquées précédemment.
Il me semble indispensable de préciser cette notion de "référence, référencement, identifiant..." et leurs cas d'usage de façon à lever toute ambigüité.
Je sais qu'il est préférable de ne pas nommer les choses. A force d'imprécisions on crée des catastrophes.
Je vois mal un médecin récupérer un patient pour lui couper un os sur la base d'un échange de ce type.
Cher confrère, je vous adresse un patient présentant certains antécédents et un traitement en cours. Sa pathologie nécessite votre intervention (couper un os). Merci de le prendre en charge. Confraternellement.
Je me pose la même question avec le terme référencer.
Les raccourcis techniques pris pour minimiser les efforts sont légions. Les données de santé valent bien les données assurantielles ou bancaires.
Ceci étant, dans un questionnaire, faites vous du sport, fumez vous, quel est votre masse (pour ne pas dire poids) quelle est votre taille permet, comme indiqué précédemment d'en déduire des informations de santé (réelles ou prévisibles).
Il y a un pays qui a franchis le pas depuis pas mal de temps, l'Estonie.
Ca fait toujours rire mes petits camarades quand je cite cet exemple. Il n'empêche que c'est le seul pays européen (mondial ?) à gérer, avec son administration, de bout en bout l'identité numérique de ses citoyens.
Avant de monter une usine à gaz légale, réglementaire... et technique, il serait peut-être utile de voir comment ce pays s'est organisé pour mettre en place ce système.
Si pour une fois on pouvait s'inspirer de ce qui fonctionne ailleurs...

Bien à vous

Par Thérèse PSIUK le 26/02/2018 à 08:55 Animateur de groupes

Merci Michel Veret de parler de l’Estonie ... la French-road est une association qui s’inspire très fortement du développement exceptionnel du numérique dans ce pays ... il serait plus que temps de s’en inspirer ... je viens de relire à nouveau tous les échanges très constructifs ; je suis avant tout soignante et la priorité de tous les professionnels de santé est de raisonner aujourdh’ui dans la logique des parcours de soins ; Helene cite des exemples réels avec la psychiatrie .. devant un patient qui apparemment néglige son intérieur le soignant aura , je l’espere Vivement, un haut Raisonnement clinique pour identifier le problème réel: décompensation, ou risque élevé de dépression et il agira en conséquence... les données de santé à intégrer dans un identifiant de santé sera donc le résultat de ce raisonnement clinique et les premiers indices ( volets n’ont levés, intérieur sale...) n’auront pas à être détaillé dans l’identifiant ... lorsqu’on prend en charge une personne a un moment de son parcours on doit avoir un accès direct à une synthèse pour activer son raisonnement clinique avec les nouveaux indices et ensuite on doit rédiger une synthèse évolutive en pensant au professionnel suivant ... merci à Helene qui fait des synthèses régulières et qui relance le questionnement

Par Emmanuel ELIE le 26/02/2018 à 08:56

Bonjour à tous, et félicitation pour la pertinence des échanges.

J'aimerai m'attarder un instant sur l'intervention de Frederic Laurent qui pose, à mon sens, une question essentielle, et même une double question. Quels logiciels doivent stocker les traits récupérés des téléservices et que véhiculer dans les échanges, c’est à dire comment doivent se faire ces échanges.

En effet, si les éditeurs les plus industriels n'auront que peu de difficulté à enrichir leur modèles de données, ce sera moins simplement le cas pour certains éditeurs de niche pourtant probablement très adaptés à leur marché. De plus, la mise à jour du parc informatique des établissements prendra d'autant plus de temps qu'il y aura de logiciels à faire évoluer. Il y aura donc une longue phase de transition.

Aussi, pourquoi ne pas réfléchir plus à une architecture souhaitée des SIH et questionner l’obligation de faire porter les identités par un système cœur tel la GAP/GAM et qui imposerait l’information aux logiciels de soins. Les plateaux techniques, les urgences ou les agendas, générateurs d’identités eux aussi, pourraient avoir à minima l’obligation de se synchroniser avec ce cœur sur un rythme à déterminer. Cette proposition naïve et purement gratuite, limiterait la charge à venir sur les téléservices.

Enfin, et quel que soit la réponse à la question précédente, il s’agira de déterminer les cas d’usages, pour véhiculer les traits locaux et les traits nationaux, dans les normes d’échange entre logiciels et entre établissements, et d’une manière mathématiquement démontrable, qui ne laisse pas place à l’interprétation dans chaque logiciel comme c’est encore le cas dans nombre de normes de l’informatique de santé.

Sans une normalisation rigide des échanges, et d’une certaine manière la richesse de vos questions le démontre, chaque éditeur fera ses propres choix qui ont peu de chance de s’accorder simplement avec les choix des autres.

Sincèrement.

Par Thierry DUBREU le 26/02/2018 à 10:37

Bonjour à tous

@Frederic Laurent (Slt !)


Concernant les remarques de Frédéric, j'ai déjà fait remonter à l'ASIP qu'il faudra déterminer
quel est le jeu de traits à utiliser dans le SI interne et aussi en externe.


On échangerait quelles données : les traits officiels qualifiés + INS ou les traits saisis conformes à
l'instruction de 2013 ou les 2 ?

Dans ce dernier cas, encore faut il que le standard IHE PAM évolue et le prévoit (ce n'est pas le cas actuellement). De plus cela obligera tous les éditeurs à dupliquer les champs de stockage.

J'ajoute que l'INS seul ne peut pas être envoyé. Il doit être accompagné des traits officiels récupérés des teleservices et de la date de vérification.

L'application destinatrice doit à réception s'assurer de leur exactitude en réappelant les teleservices. Il en sera de sa responsabilité. Vous voyez bien venir quelques complexités ...

Une de mes proposition était de NE PAS DIFFUSER NI STOCKER l'INS ni les traits officiels, mais de pouvoir récupérer ces informations lorsqu'un système en a besoin.

Ces informations officielles auraient pu être récupérées soit auprès de la GAM qui peut exposer un service d'interrogation sur la base de l'IPP, afin qu'un EAI fasse l'opération de façon transparente, ou encore par l'intermédiaire d'un serveur d'identité régional.

Des profils IHE existent pour cela IHE PDQ, IHE PIX. Et il n'est absolumenta pas non plus garanti que les teleservices de la CNAM reposent sur ces standards .....

Il est utopique de croire que l'ensemble des applications d'un parc déployé vont pouvoir évoluer rapidement, avec souvent des logiciels en fin de support ou gérés par de petits éditeurs.

Il est ainsi impératif de trouver des vecteurs d'accélération de la mise à disposition de l'INS et les serveurs régionaux ont toute leur place.

Malheureusement, les structures de type GCS sont aujourd'hui exclues du dispositif malgré les projets qu'elles portent (telemedecine, PACS régional, projets TSN ...)

L'INS est également considéré comme une donnée "sensible" qu'il convient de gérer au même titre qu'une donnée de santé.

Concernant le périmètre d'usage de l'INS pour le sanitaire et social, le décret est très clair. Tant pis pour ceux qui ne rentrent pas dans le dispositif...

@Michel Veret : l'INS est parfaitement unique et non réutilisable dans le temps pour des individus différents

Par Philippe Bédère le 26/02/2018 à 10:47

bonjour

pour mémoire des liens vers le site de la CNIL qui définit clairement la notion de donnée de santé (en lien avec la future loi I&L alignée sur le RGPD) :
https://www.cnil.fr/fr/sante
https://www.cnil.fr/fr/quest-ce-ce-quune-donnee-de-sante

En synthèse : toute donnée personnelle (i.e. donnée permettant d'identifier directement une personne physique, ou indirectement avec es moyens raisonnables) apportant une information sur la santé physique ou mentale de cette personne est qualifiée de donnée de santé.

Exemple : il suffit d'associer un identifiant d'une personne avec une spécialité d'un professionnel ou d'un établissement pour donner une indication sur la santé d'une personne.

PhB

Par Hélène SOL le 26/02/2018 à 11:24 Animateur de groupes

Bonjour,

Merci pour vos contributions. Deux axes se dégagent :

1/ L'implémentatioin et la récupératioin techniques de l'INS. Pas simple, nous synthétiserons vos avis et vos questions. N'hésitez pas à alimenter le débat.

2/ Les utilisations de l'INS pour quel professionnel et dans quel cas. Merci à @Thérèse Psiuk pour sa vision et sa synthèse : "lorsqu’on prend en charge une personne a un moment de son parcours on doit avoir un accès direct à une synthèse pour activer son raisonnement clinique avec les nouveaux indices et ensuite on doit rédiger une synthèse évolutive en pensant au professionnel suivant".

Réfléchissons comment arriver à cet objectif.

Ne faudrait-il pas définir différents parcours de l'usager incluant les structues d'aval, le domicile, et décrivant les professionnels intervenant pour décliner ses usages ? ? @Thérèse Psiuk, @Céline Buttez qu'en pensez-vous ?

@Thierry Dubreu : "Concernant le périmètre d'usage de l'INS pour le sanitaire et social, le décret est très clair" ; voici :

Article L1110-4 du CSP : https://www.legifrance.gouv.fr/affichCodeArticle.do?idArticle=LEGIARTI000020886954&cidTexte=LEGITEXT000006072665

Article L1110-12 du CSP : https://www.legifrance.gouv.fr/affichCodeArticle.do?cidTexte=LEGITEXT000006072665&idArticle=LEGIARTI000031919050&dateTexte=&categorieLien=id

les professionnels du secteur médico-social ou social sont inclus. Définissons donc lesquels et dans quel cas, ainsi que la manière de récupérer l'INS et l'insérer, et les systèmes d'information concernés (les documents Word ??).

Merci pour vos avis.

Par Thérèse PSIUK le 26/02/2018 à 11:41 Animateur de groupes

Effectivement Helene il faut définir des parcours de soins et de santé à partir de groupes homogénes de parcours ; des exemples existent actuellement mais ne sont pas informatisés ; le docteur Valérie petit ( gériatre hauts de France) a positionné 4 GHP en lien avec le risque de dénutrition des personnes âgées ; selon le GHP elle a défini l’ensemble des professionnels concernés par ces parcours; elle est le coordonnateur du système avec un territoire (Arras) avec delà des indicateurs de résultats probants et elle est en train de transférer pour un 2eme territoire du pas de calais... et l’informatique devrait évoluer avec des workflows performants ; cette reflexion autour de l’INS doit absolument se faire autour de cette vision globale des parcours par GHP

Par Christian Viallon le 26/02/2018 à 11:43

Bonjour,

S'agissant du médico-social les données relatives au handicap étant considérées comme des données de santé (cf. entre autres Considérant 35 du RGPD) et l'accompagnement de personnes en situation de handicap constituant l'activité de base des ESMS de ce secteur, il me semble que l'ensemble des établissements et services relevant du champ du handicap est concerné. Je ne m'avancerai pas aussi loin pour le champ des Personnes Agées et pour le champ social.

Par Emmanuel ELIE le 26/02/2018 à 13:36

@Thierry DUBREU

Effectivement les profils PIX et PDQ sont parfaitement adaptés, fiables et aisés à implémenter. Il serait navrant que les téléservices de la CNAM fassent l'impasse sur ces standards, en particulier pour favoriser la vitesse de déploiement.

De tels standards permettraient probablement aux exclus du dispositif d'être rapidement techniquement compatibles, sans attendre d'être FHIR, qui est pourtant pret sur la ressource patient de maturité 5, mais riche de tellement d'autres éléments.

Par Philippe MANET le 26/02/2018 à 15:37 Animateur de groupes

Je n'ai rien vu de précis en ce qui concerne le partage d'information avec la médecine scolaire (médecins, infirmières, psychologues).

Question à articuler avec les CMPP, dont une partie du personnel peut etre Education Nationale.

Par Philippe MANET le 26/02/2018 à 15:44 Animateur de groupes

En ce qui concerne l'identifiant unique, il me semble que la Suède utilise depuis bien longtemps une carte unique avec laquelle on peut aussi bien acheter son pain, retirer de l'argent dans les distributeurs, déclarer et payer ses impots, envoyer des etrennes à son petit fils et s'identifier dans le système de santé. Il suffit d'etre résident depuis quelques semaines pour en bénéficier.

Par Thérèse PSIUK le 26/02/2018 à 15:53 Animateur de groupes

Le personnummer (ou numéro personnel d’identification) a été introduit en Suède en 1947 et est délivré par Skatteverket (l’office des impôts suédois). Dans une moindre mesure, on peut le comparer au code INSEE français. Dans une moindre mesure car en Suède le personnummer est un identifiant qui ouvre de nombreuses portes (quand on en a un) ou qui en ferme (quand on n’en a pas ou quand on se met en situation délicate). Il permet l’accès aux soins (santé), sert à calculer l’impôt de chacun, permet aux banques de vérifier la situation financière d’un client lors d’une demande de prêt, permet à un opérateur de téléphonie de vérifier la solvabilité d’un (futur) client, etc.

Par Thérèse PSIUK le 26/02/2018 à 16:02 Animateur de groupes

Et voile l’esthonie...........

Après s’être identifiés grâce à un login ou à leur carte d’identité électronique (lancée en 2002 et que possède aujourd’hui 90% de la population), médecins et patients estoniens peuvent accéder à un dossier médical complet, comprenant :
Les comptes rendus d’examens et d’hospitalisation ;
Un service de prescription électronique, qui remplace l’ordonnance papier et qui liste les traitements et allergies du patient (lancé en 2010) ;
Les radios et autres images médicales, avec le compte-rendu du radiologue ;
Les données administratives et de remboursement par la sécurité sociale.
Le patient choisit également qui peut accéder à son dossier et dans quelles circonstances, comme pour le DMP français. Un accès pour les représentants légaux des patients dépendants ou des mineurs est également prévu.
Dans ce pays ou le système de santé était déjà tourné vers le numérique, « Digilugu » (« dossier patient informatisé » en estonien) a très vite séduit ses publics. En 2011, déjà 95% des médecins du pays et 47% des habitants possédaient un dossier électronique. Le projet prend également une orientation européenne, puisque l’Estonie participe (avec la France) au projet pilote de partage de données de santé entre pays de l’UE, « epSOS ».

Lancé en 2007, le développement du projet a été particulièrement rapide et peu onéreux. D’après Madis Tiik, le président de l’Estonian eHealth Foundation, qui met en œuvre le projet, le dossier patient électronique a coûté 10 millions d’euros, soit 7,50€ par patient. Lucide, Madis Tiik rappelait lors d’une intervention à Budapest l’an dernier qu’il faut se méfier des comparaisons entre pays, tant les différences de démographie, de culture et de contexte administratif entre l’Estonie et le reste de l’UE sont grandes

Par Hélène SOL le 26/02/2018 à 16:20 Animateur de groupes

Merci Thérèse pour ces informations très intéressantes. Mais rien sur les parcours...

Par Emmanuel ELIE le 26/02/2018 à 16:26

Suivant les normes de partage des documents, il y est associé des méta informations qui permettent de reconstituer le parcours du patient.

Ce qui manque, c'est une nomenclature de référence unique afin de structurer les parcours de manière univoque. Par exemple, la SNOMED-CT, en langue anglaise, permet une structuration univoque et adaptative de tous les épisodes de santé par les méta données des documents. Il reste à en terminer la francisation.

Par Michel VERET le 27/02/2018 à 16:12

Bonjour,
Les différents sujets et interventions portent sur des thématiques très riches, mais qui n’ont pas forcément la « même portée ».
La mise en œuvre de l’INS (qui est en fait le numéro d’inscription au répertoire national d’identification des personnes physiques - RNIPP) soulève des interrogations de plusieurs ordres qui sont évoquées au travers de ce fil de discussion :
* organisationnel ;
* juridique ;
* technique.

Organisationnel

Les modalités d’administration de l’INS et données associées (les traits, simples et étendus) dans les systèmes informatiques locaux concernent au moins deux aspects (intra) organisationnels :
* Les autorisations et habilitations concernant l’administration de ces données et, dans le contexte actuel, celles mises en œuvre dans les différents systèmes informatiques : nature des données gérées (forme et fond), modalités d’échange, rôle en tant que serveur d’identité local ou non, etc. Si, pour certains, la GAM est le point de gestion des identités, cela est lié au positionnement historique de ce système dans le paysage applicatif pour les établissements de santé. Vu sous l’angle utilisation, la GAM est cliente tout comme les autres systèmes applicatifs, du serveur d’identités.
* L’évolution de l’administration des identités et le positionnement du serveur d’identité (intégré ou non) et son rôle en tant que client vis-à-vis du référentiel externe, son rôle en tant que fournisseur de service, vis-à-vis des systèmes internes à l’organisation (les deux scénarios de M. Laurent).

Pour ce qui concerne les modalités d’administration de l’INS et données associées (les traits, simples et étendus), les systèmes informatiques de santé sont « clients » du référentiel « externe » puisqu’ils ne peuvent le modifier ou apporter des corrections le cas échéant (traits officiels).

Plusieurs modèles organisationnels restent possibles. Pour mémoire, voir la gestion des identités du patient (GMSIH).
Le référentiel externe est un domaine de gestion différent de celui de l’organisation, le système le plus souple étant celui mettant en œuvre un domaine de rapprochement. Celui-ci peut être local (une organisation) ou plus ou moins étendu (un GHT, un territoire, un bassin de santé...). Cependant, à partir du moment où il déborde les frontières d’une organisation (selon une logique de parcours p. ex.) les modalités de mise en œuvre restent à déterminer, notamment pour ce qui concerne les accès au référentiel et les modalités d’échange d’information.
De facto, l’utilisation de l’INS (et des traits officiels) ne se limite pas aux établissements de santé (hôpitaux), puisque cela concerne l’ensemble des acteurs mentionnés par l’Article L1110-4 du CSP (qui renvoie lui-même au I de l’article L. 312-1 du code de l’action sociale et des familles)

« Le traitement relatif à l’opération de référencement est décrit à l’article R. 1111-8-2, qui précise que “l’identifiant national de santé est utilisé pour référencer les données de santé et les données administratives de toute personne bénéficiant ou appelée à bénéficier d’un acte diagnostique, thérapeutique, de prévention, de soulagement de la douleur, de compensation du handicap ou de prévention de la perte d’autonomie, ou d’interventions nécessaires à la coordination de plusieurs de ces actes.” De nombreux cas d’usage liés à la prise en charge de la personne nécessitent d’associer des données de santé et des données administratives d’une même personne, afin de formaliser et tracer les différentes étapes de sa prise en charge. Il en résulte l’utilisation d’outils permettant d’associer ces différentes catégories de données. Dans ces situations, cette association doit désormais se faire à l’aide de l’INS. » (p. 10)

Plusieurs réponses (liste non exhaustive) restent à apporter aux questions suivantes :

** Qu’entend-on par identifiant ?
* Est-ce le moyen, par l’intermédiaire de données dites de référence (l’INR et les traits officiels) de s’assurer que l’on est en face de la bonne personne ou que ce que l’on fait l’est pour la bonne personne. (identifiant de présentation) (p. 21) ;
* Ou, dans la logique du document, tel que je peux l’interpréter, il s’agit d’utiliser ces données de référence comme élément pivot interne de toutes les données associées à une personne, le patient (p. 21).
Quelques compléments au regard du second alinéa page 22 : Les professionnels libéraux ne travaillent pas forcément seuls (en cabinet), sans pour autant former une équipe de soins (au sein du même cabinet).
Certains libéraux utilisent des solutions « en ligne mutualisées ». Dans ce contexte, la mise en œuvre de l’INS est normalement de la responsabilité de l’hébergeur de données. Cependant, nombre de ces éditeurs proposent une « solution dégradée » (recopie en local de la base distante). Dans ce cas, quels sont les domaines de responsabilité d’une part et d’intégration d’autre part de la mise en œuvre de cet INS ?
Le professionnel de santé concerné doit-il obtenir le statut d’hébergeur de données de santé pour les données « en mode dégradé » qu’il « héberge » sur son ou ses systèmes informatiques ?
Comment et dans quelles conditions, dans ce contexte, mettre en œuvre les mesures décrites dans le chapitre 6 (la solution n’étant pas forcément le salariat dans des maisons pluri-professionnelles).
* Par identifiant, celui-ci se limite-t-il à l’INS (le numéro INSEE) ou est-il composé de l’INS et des traits officiels ?

** Enfin, qu’entend-on par référencement ? (Simple stockage ou ?)

Cette liste n’est pas limitative. Les cas d’usage doivent compléter et illustrer ce sujet (demande d’Hélène Sol).

Juridique
Avec les compléments apportés par M. Bédère et Mme Buttez et les éléments précédents, l’obligation d’utilisation du de l’INR comme identifiant et des téléservices associés est décrit page10 et suiv. et p. 16 et suivantes pour différentes catégories de professionnels de santé.
Le champ de l’utilisation reste vaste.
Comment font les professionnels qui ne sont pas pourvus d’une carte CPS/CPE ? Comment font les professionnels « concourant à la prise en charge de l’usager, au suivi médico-social de la personne (Ndr : on suppose ici qu’usager et personne renvoient à un même individu ?), ou menant des actions de prévention » pour accéder aux dits téléservices (ou au serveur d’identité) puisqu’ils sont tenus « d’utiliser l’INS » (p. 4).
Comment ceux qui ne disposent pas (ou n’ont pas le droit) de lecteur de carte vitale (mode dégradé) font-ils pour accéder à ces données de référence (vérification) et les « enregistrer »)

« L’INS est également considéré comme une donnée “sensible” qu’il convient de gérer au même titre qu’une donnée de santé. Concernant le périmètre d’usage de l’INS pour le sanitaire et social, le décret est très clair. Tant pis pour ceux qui ne rentrent pas dans le dispositif... » M. Dubreux18/02/26
Je ne suis pas certain que ce soit la meilleure des solutions...

Technique
Compte tenu du « patchwork » applicatif mis en œuvre par les différents intervenants concernés, un recensement de l’existant, éventuellement par grande classe d’acteurs est une nécessité pour évaluer le ou les contextes d’intégration et de responsabilité (sans compter les réfractaires).
Pour ce qui est de l’unicité, si M. Dubreux nous indique que « l’INS est parfaitement unique et non réutilisable dans le temps pour des individus différents » voir l’exemple donné par M. Morvan.
Peut-être disposez-vous des moyens pour faire cette démonstration ? Il serait intéressant d’en apporter la démonstration.
Pour ce qui est des GCS et autres applications, qu’en est-il de leur capacité d’intégration aux systèmes existants ?
Je ne pense pas que ces acteurs sont exclus de facto. La communication sur le sujet étant ce qu’elle est tout comme sa complexité, elles n’incitent pas forcément à la participation.

Pour l’ensemble des sujets thématiques), il semble nécessaire d’avoir une réflexion d’ensemble pour apporter des réponses circonstanciées qui ne se limitent pas à ou ne sont pas l'exclusive d'un domaine d’activité (les hôpitaux par exemple), un système applicatif (la GAM ou les « DPI »), un domaine technique (les échanges avec IHE ou l’intégration dans une base de données), désolé pour le raccourci.
Sur la base du périmètre juridique (champ de couverture et obligations), la connaissance des domaines organisationnels et techniques actuels reste un préalable à cette mise en œuvre longue et complexe. C’est aussi l’un des moyens de parfaire la connaissance d’une part et de faire évoluer le système, dans son ensemble, de l’autre.
Les enjeux ne sont ni individuels, ni sectoriels ou techniques, ils sont collectifs.

Par Philippe MANET le 28/02/2018 à 16:37 Animateur de groupes

Il y a 2 faits établis :

1) le NIR n'est pas un idenitifant unique (exemple des centenaires). S'il est utilisable à petite échelle, dans un cabinet par exemple, (et encore...), il ne peut servir à lui seul d'identifiant de données de santé sur des serveurs d'envergure. Il faut donc l'accompagner de traits d'identification (ex. : nom, prénoms, date de naissance, groupe sanguin, etc.). Si le fait est bien expliqué à certains endroits du document de l'ASIP, il semble qu'il persiste dans certaines pages quelques ambiguïtés, ce qui pourrait induire en erreur ceux qui ne liraient pas l'ensemble du document.

2) les traits d'identification actuellement présents dans la carte Vitale sont très régulièrement erronés.

Les utilisateurs ne sont donc pas enthousiastes à l'idée d'être obligés de prendre en compte les données de la CNAM préférentiellement à celles qu'ils ont stockées dans leurs bases.

On peut en tirer plusieurs interrogations :

- Quelles mesures la CNAM a-t-elle mises en place pour améliorer l'exactitude des données de la carte Vitale ?

- Les données des téléservices sont-elles les mêmes que celles de la carte Vitale ?

- Pourquoi interroger les bases de la CNAM plutôt que celles du RPPS ?

Enfin, les utilisateurs doivent pouvoir accéder le plus simplement possible à un dispositif d'identitovigilance qui permettent d'éclaircir et corriger les erreurs constatées dans des délais compatibles avec leur activité auprès des patients (c'est à dire quelques heures) et pouvoir gérer l'incertitude en attendant (= ne pas remplacer leurs données par des données suspectes).

Par Thierry DUBREU le 28/02/2018 à 16:58

je me permets de corriger le point 1), l'unicité du NIR est parfaitement garantie y compris au dela de 100ans par une numérotation adaptée utilisant des codes communes fictifs.

je reprécise que seuls les traits d'identités issus des teleservices (et donc officiels) seront à utiliser dans les échanges associés à l'INS. Les données de la carte Vitale ne seront pas mises à jour. La carte vitale n'étant qu'un moyen facilitant l'interrogation des teleservices.

RPPS ? ... plutot RNIPP. Ce sont bien les teleservices de la CNAM qui permettront d'accéder à ce référentiel officiel.

En se basant sur des traits officiels, il n'y a plus de raison qu'ils soient erronés, sauf erreur d'enregistrement à l'état civil.

En lisant vos remarques, il me semble pertinent que la communication de l'ASIP dépasse le cadre des réunions de travail auxquelles je participe afin d'expliquer le contexte dans lequel le référentiel qui est soumis en concertation intervient.

Par Jean-Christophe Cauvin le 28/02/2018 à 18:05

100 % d'accord avec les remarques de Sylvie DELPLANQUE le 24/02/2018 à 13:17. Les seules personnes capables de saisir/corriger des traits d'identité correctement sont celles qui voient le patient et qui ont entre leurs mains une pièce d'identité qui prouve l'identité de la personne en face d'elles. Les traits d'identité qui doivent être véhiculés entre les applications sont ceux-là. Car ils servent à la prise en charge du patient, notamment son identification dans les services, notamment au niveau du laboratoire. Je suis allé aux urgences il y a quelques temps et avant chaque acte sur ma personne, on vérifiait mon identité. Imaginez dans le futur le désarroi du personnel médical s'ils observent une discordance des traits d'identité parce que les informations donnés par les téléservices (et donc envoyées vers l'application des urgences) diffèrent de ceux que je leur réponde.

Les traits d'identité de la carte SESAM Vitale ou ceux retournés par le téléservice peuvent être stockés sous la forme d'une "empreinte", mais ensuite, qu'en fait on ? L'empreinte de la carte sert aux processus de facturation. Celle du téléservice ?

Par Céline BUTTEZ le 28/02/2018 à 22:02 Animateur de groupes

Ne faudrait-il pas définir différents parcours de l'usager incluant les structues d'aval, le domicile, et décrivant les professionnels intervenant pour décliner ses usages ? ? @Thérèse Psiuk, @Céline Buttez qu'en pensez-vous ?

je répond à ta question Hélène : c’est une excellente idée !

Par Thérèse PSIUK le 01/03/2018 à 11:52 Animateur de groupes

Attention ...la CNAM vient dêtre interpelée sur la sécurité des données à caractère personnel

Délibération n°2018-050 du 15 février 2018
Délibération du bureau de la Commission nationale de l’informatique et des libertés n° 2018-050 du 15 février 2018 décidant de rendre publique la mise en demeure n° MED-2018-006 du 08 février 2018 prise à l’encontre de la Caisse Nationale d’Assurance Maladie des Travailleurs Salariés
Par décision du 08 février 2018, la Présidente de la Commission a, sur le fondement de l’article 45 de la loi du 6 janvier 1978 modifiée, décidé de mettre en demeure la Caisse Nationale d’Assurance Maladie des Travailleurs Salariés (CNAMTS), de faire cesser sous un délai de trois mois à compter de la notification de ladite décision, le manquement à l’obligation d’assurer la sécurité et la confidentialité des données à caractère personnel traitées dans le cadre du Système National d’Information Interrégimes de l’Assurance Maladie (ci-après SNIIRAM ).

Par Philippe Bédère le 01/03/2018 à 12:17

"Attention ...la CNAM vient dêtre interpelée sur la sécurité des données à caractère personnel"

Uniquement sur les traitements du SNIIRAM, assez éloignés du futur téléservice INS, qui accèdera aux données de l'INSEE.

PhB

Par Thérèse PSIUK le 01/03/2018 à 12:47 Animateur de groupes

Merci cela me rassure

Par Hélène SOL le 01/03/2018 à 18:23 Animateur de groupes

@Celine Buttez, @Christian Viallon, @Thérèse Psiuk, voulez vous vous lancer pour définir quelques parcours patients ?

Allez je commence : "Parcours patient psychiatrique CHU-EPSM-Foyer-CMP-Foyer-Autre ville"

Patient atteint de pathologies psychiatrique hébergé en foyer, s'étant blessé lors d'une crise en ville, récupéré par la Police, placé en GAV, puis SDRE (avec arrêté du Maire) établi :

- Arrivé au urgences du CHU sans papier d'identité ; la récupération de son NIR ne peut s'effectuer.

- Soigné, puis transféré en chambre d'isolement en EPSM. L'EPSM récupère quelques jours après les papiers d'identité, et son NIR. Il faut qu'il en informe le CHU, via le service des admissions ?

- Les assistantes sociales entament des démarches pour qu'il touche des aides financières et obtienne un logement social. Possibilité de placer le NIR dans le dossier social (différent du DPI) ?

- 1 mois après, SDRE levé, patient replacé en foyer, avec consultations en CMP fréquentes. Le foyer gère dans son dossier informatisé les allers retours du patient au CMP, et les RDV. NIR dans le dossier informatisé du foyer ?

Le CMP quand à lui saisit les informations dans le DPI de l'EPSM sur le NIR.

- Le patient a subitement envie de se rendre à Marseille (il a vu "plus belle la vie à la télé"). C'est arrivé... Il s'échappe en soirée de son foyer, monte dans le premier train et arrive à Marseille en pyjama mais heureusement avec son sac à dos et son portefeuille (ses papiers). Il est reccueilli par le SAMU social. NIR ou pas NIR ? Le SAMU social n'a t'il pas besoin de connaître son parcours, qui le soigne, qui le suit, son histoire ?

Merci pour vos avis, et la suite !

Par Thérèse PSIUK le 01/03/2018 à 19:09 Animateur de groupes

Il y a 2 façons de formaliser des parcours soit à partir d’exemples réels comme ton exemple en psychiatrie mais nous allons mettre en évidence les redondances , les situations personnalisées avec des parcours parfois anarchiques . soit partir des GHP avec des critères d’inclusion et faire des propositions logiques de parcours avec les étapes les acteurs et les actions; lorsqu’un patient entre dans ce parcours ., soit on peut respecter celui qui est formalisé soit il est en écart ou en sortie de parcours et on peut analyser la ou les causes et agir ; j’ai des exemples de parcours formalisés réalisés avec un médecin gériatre pour les personnes âgées à risque de dénutrition, à risque élevé de dénutrition, en dénutrition modéré et dénutrition sévère ... il y a donc 4 parcours pour le critère de fragilité risque de dénutrition qui est prévalent pour la PA... le parcours est représenté sous la forme d’un logigramme ; le transfert en informatisation ne pourra se faire qu’avec des workflows performants???? je travaille actuellement avec un professeur de neurologie et un médecin généraliste pour formaliser les parcours pour les patients maladie de Parkinson ; nous avons prévu 5GHP donc 5 parcours différents ; pour le groupe des patients en décompensation des mouvements anormaux il y a des étapes ville hôpital ville. .......en psychiatrie les parcours peuvent être également pré définies par GHP ... pour l’exemple que tu connais héléne sur la schizophrénie paranoIde le parcours peut tout à fait être anticipé .

Par Hélène SOL le 01/03/2018 à 20:02 Animateur de groupes

Merci Thérèse, pouvons nous partir des logigrammes que tu cites (dénutrition et maladie de Parkinson) pour voir comment placer l'INS dans chacune des étapes du parcours ?

Par Thérèse PSIUK le 01/03/2018 à 20:10 Animateur de groupes

Oui mais je les mettrai samedi car je suis en déplacement je n’aurai accès à ces logigrammes que samedi

Par Michel VERET le 02/03/2018 à 10:08

Bonjour,

Quelques remarques...

@M. Cauvin et Mme Delplanque : effectivement, "Les seules personnes capables de saisir/corriger des traits d'identité correctement sont celles qui voient le patient et qui ont entre leurs mains une pièce d'identité qui prouve l'identité de la personne en face d'elles."

Cependant, la GAM peut s'entendre au moins de deux façons : la fonction opérationnelle, cas décrit ci-dessus ou l'application informatique, ce à quoi je faisais référence dans mon message, en relation avec le serveur d'identité.

Viennent ensuite les modes d'organisation : pré ou post paiement, admission dans les étages ou centralisée, programmé, non programmé, etc.

Pour ce qui concerne les parcours, il y a plusieurs façon d'aborder les choses :

Réaliser des actions en réseau, ce qui est le cas le plus fréquent en France, en étant un peu caricatural par rapport aux cas proposés par Mme Psiuk, le réseau dénutrition, le reseau Parkinson, biabête, etc...

Ou travailler en passer aux réseaux d'actions, élaborer un plan en fonction des besoins de la personne et "activer, au fil du parcours" les acteurs en fonction du besoin. Vu autrement, passer d'une logique verticale à une logique transversale.

Cependant, le travail sur les logigrammes est nécessaire de façon à en déterminer les points communs, les particularités, les acteurs concernés et les incidences sur l'identité.

Un autre aspect est aussi à considérer : généralement, les échanges entre applications dans une organisation donnée restent circonscrits à cette organisation. les points d'entrée et de sortie des informations (liées aux personnes) sont normalement identifié et gérés comme tel.

Dans cet environnement, la mise en oeuvre de l'INS concerne majoritrairement ces points d'entrée et de sortie. Le fonctionnement interne peut, de façon transitoire ou non, se faire avec un serveur d'identité et un ou des domaines de rapprochement. Cela permet de répondre, pour partie, à l'urgence.

La duplication des données d'identité ne pose pas de problème en soit, sous réserve qu'elle soit maîtrisée de bout en bout, que les instances (identito-vigilance) soient en place... et, mais cela est normalement un acquis, que tous les accès aux systèmes informatiques et les accès er altérations des données (CRUD) sont tracés.

Le difficulté est plus grande dans un "milieu ouvert" où les différents partenaires ne sont pas "connus à l'avance", évoluent au gré de l'état de la personne etnle concerne pas que le soin immédiat (le cure) mais une prise en charge plus complète nécessitant l'intervention des acteurs tels que définis dans les articles du CSP et du code des famille cités précédemment.

Outre les outils de coordination locaux (le carnet de liaison p. ex., peu importe sa forme) cet échange concerne aussi tous les autres acteurs impliqués dans les réseaux d'actions, professionnels de santé médicaux, paramédicaux et sociaux.

C'est dans ce contexte ouvert que les problèmes sont plus compliqués à identifier et pour lesquels il n'existe pas une, mais potentiellement, des solutions.

Cela vaut aussi, par ailleurs, pour un certain nombre d'outils d'intermédiation, comme Via-Trajectoire, mais aussi toutes les plateformes locales développées et mises en oeuvre.

A votre disposition, Héléne et Thérèse, pour travailler sur le sujet.

Par Philippe MANET le 02/03/2018 à 10:53 Animateur de groupes

Merci à Thierry Dubreu d'éclaircir pour moi la notion de code commune fictif.

Par Thierry DUBREU le 02/03/2018 à 11:34

au dela de 999 naissances par mois dans une même commune et également pour garantir l'unicité du NIR dans le temps, l'INSEE utilise des numérotations fictives des codes communes qui ne correspondent pas à des codes communes INSEE officiels.

voir https://fr.wikipedia.org/wiki/Num%C3%A9ro_de_s%C3%A9curit%C3%A9_sociale_en_France

Il est bien précisé dans le référentiel (p12) que le NIR est unique et non réattribué dans le temps

Par Philippe MANET le 02/03/2018 à 12:21 Animateur de groupes

Merci pour ces précisions !

Mais il ne me semble pas que cela règle le cas des centenaires. Il faut donc ajouter un autre mécanisme :

le NIR (...) attribué à des personnes nées à plus de 100 ans d'intervalle n'est pas un problème : pour les personnes nées sur une commune en 1991 (première année durant laquelle le problème s'est posé), le rang le plus bas est le plus haut rang attribué aux personnes nées en 1891 sur cette commune, plus un. La possibilité d'utiliser des codes communes fictifs quand le rang d'une commune a atteint 999 laisse une marge confortable.

Il reste donc la situation exceptionnelle des transgenres, dont le NIR peut changer ; de toutes les façons, ces cas nécessitent un retraitement de beaucoup d'éléments, qu'on peut raisonablement réaliser au coup par coup.

Par Christian Viallon le 02/03/2018 à 18:25

@M Veret

Bonjour, S'agissant du médico-social je pense en effet qu'il faut entreprendre de cartographier les pratiques et les circuits pour identifier à quel moment l'INS est concerné et quels acteurs le manipulent. C'est un travail peut-être de longue haleine mais pas insurmontable et de toutes façons il faudra bien le faire. On pourrait ainsi identifier des cas d'usage et travailler à partir de ceux-ci. De manière générale il y a une césure nette en matière de manipulation du dossier et des données entre les services "administration-gestion" et les professionnels qui interviennent auprès de la personne accompagnée lesquels sont éclatés en une bonne vingtaine de métiers de formation, de pratiques et de cultures différentes. Peut-être pourrait-on suggérer que ce chantier soit ouvert ? De mon point de vue l'ASIP, sur le plan opérationnel, serait indiqué pour le conduire : on pourrait, de ce point de vue, capitaliser sur ce qui est en train de se faire autour du ROR (Répertoire Opérationnel des Ressources), travail que je trouve intéressant et prometteur.

Par Hélène SOL le 02/03/2018 à 20:36 Animateur de groupes

Merci Michel, merci Philippe, merci Thierry et merci Alain.

Christian, suite à notre échange téléphonique d'hier riche mais malheureusement interrompu faute de réseau, je pense que s'attaquer à l'INS dans les pratiques du MS est un trop gros chantier pour s'y ateler dans la fenêtre de tir de 1 mois d'appel à commentaire de l'ASIP sur l'INS. Cela répond également à la proposition de Michel.

Nous verrons avec l'ANAP si nous sommes mandatés pour y travailler dans un second temps.

Toutefois, pour essayer d'enrichir le propos, Christian, quelles seraient à votre sens les strutures MS suffisamment "RGDP compatibles" et disposant d'un SI permettant de pouvoir traiter l'INS tel que cela est prévu ? Et quels professionnels du social verriez vous ?

Merci

Par Michel VERET le 02/03/2018 à 23:13

Bonsoir,

Je pense que c'est un point à voir avec les éditeurs. A ma connaissance, pour celles qui sont informatisées, en mode groupe par exemple, le "problème" n'est pas le fonctionnement local, on reste intra-organisation, mais plus l'ouverture vers l'extérieur.

P. ex. permettre à un PS de ville d'accéder aux informations de l'organisation. Mais ce problème se pose aussi pour les hôpitaux, la différence étant la temporalité de la PEC.

Je pense que c'est réellement en "milieu ouvert" où les difficultés sont ou seront les plus importantes. Sachant que ce seront alors des outils techniques multiples et hétérogènes qui devront s'échanger des informations. Mais ils (les acteurs) le font déjà (avec plus ou moins de difficultés).

Sur le fond, quelles sont les finalités de l'INS ? Un peu iconoclaste, mais il peut être utile d'avoir aussi une ou des réponses sur ce sujet.

Par Christian Viallon le 03/03/2018 à 07:46

@Hélène "quelles seraient à votre sens les strutures MS suffisamment "RGDP compatibles" et disposant d'un SI permettant de pouvoir traiter l'INS tel que cela est prévu ?" Il faut raisonner en termes de structures mais aussi en termes d'Organismes Gestionnaires. 2 structures du même type gérées par des OG différents pourront avoir des pratiques et des usages fondamentalement différents. Mais on peut déjà pointer les structures plutôt médicalisées : Foyer d'Accueil Médicalisé, Maison d'accueil Spécialisé, en revanche les parcours des personnes accueillis dans ces structures sont peu animés (beaucoup moins que le cas d'usage que vous évoquez le 1er mars ! ;-) ), se pose quand même dans ces structures la question des soins de ville, on peut aussi évoquer les Centres Médico-Psycho Pédagogiques, évoquer aussi certains dispositifs d'évaluation (plutôt expérimentaux à ce stade) pour les troubles dys, les troubles du spectre autistique, etc. On peut penser également aux structures dédiées aux déficiences sensorielles ou physiques. J'ai en tête quelques organismes gestionnaires qu'il serait intéressant de consulter et d'associer à cette démarche mais je n'ai pas une connaissance exhaustive des OG (peut-être se rapprocher des fédérations ?). Enfin loin de moi l'idée de penser que l'on pourrait conduire ce travail en 1 mois ! C'est un chantier qu'il faut ouvrir, peut-être connexe au chantier Réponse Accompagnée Pour Tous (CNSA) et au chantier ROR. L'intérêt de ce chantier dépasse le seul périmètre de l'INS mais il est indispensable de le conduire.

Par Michel VERET le 03/03/2018 à 15:54

Bonjour,

@Christian Viallon. Cela rentre dans la logique que j'évoquais juste avant.

Il serait peut-être intéressant de se rapprocher du projet RPS (Réhabilitation Psycho-Sociale) actuellement en cours à l'Anap (Mme Martinez), en complément des deux précédemment cités.

Ce travail dépasse largement les réponses au document sur l'INS. Pour autant, l'INS peut être un très bon point d'entrée pour "martérialiser" les liens et les échanges entre partenaires ainsi que les ruptures de flux, leurs causes et conséquences. A partir de scénarios types tels que proposés précédemment, mais "centrés sur la personne" (réseaux d'actions).

Cela vaut ou pourra être étendu à toute prise en charge en "milieu ouvert" multi partenaires, impliquant un grand nombre d'acteurs.

Par Christian Viallon le 03/03/2018 à 17:40

@Michel Veret Merci. En effet s'intéresser d'abord au "milieu ouvert" et/ou aux situations de "désinstitutionnalisation" serait pertinent. C'est là où se pose la problématique des échanges davantage que dans les établissements. Je vais aller voir le projet dont vous parlez.

Par Didier ALAIN le 05/03/2018 à 10:23 Animateur de groupes

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Message du modérateur : discussion fermée

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Etant donné la grande richesse de cet échange, dont l'objectif était avant tout de recueillir des retours pour l'appel à commentaires lancé par l'ASIP, il nous faut cloturer cette discussion pour laisser à Hélène la possibilité d'en extraire le meilleur.

Vous pouvez bien entendu lancer d'autres discussions sur l'INS, plus ciblées, en vous appuyant par exemple sur les nombreux et thèmes soulevés ici.